Навчальний посібник діагностика, лікування, тактика при утопленні на догоспітальному етапі

При зануренні у воду постраждалі затримують дихання, при виринанні вдихають атмосферне повітря. Однак тривалі затримки дихання призводять до накопичення в крові вуглекислоти, збудливою дихальний центр і сприяє появі мимовільних вдихів під водою. Поступово наростає гіпоксія. Постраждалі непритомніють. При цьому вода, не зустрічаючи перешкод, у великій кількості вливається через трахею і бронхи в альвеоли легенів, т. Е. Відбувається «справжнє» утоплення. Спочатку, коли рефлекси ще не згасли, вода, змішана з повітрям, викидається з дихальних шляхів у вигляді великих бульбашок. Надалі видихи під водою супроводжуються появою на поверхні води безлічі дрібних бульбашок, які представляють собою викидається з легких піну. Регулярне дихання триває під водою від однієї до кількох хвилин, потім змінюється вторинної затримкою дихання (термінальної паузою), яка триває від 30 до 60 секунд, після якої настають атональні вдихи (протягом 30-40 секунд). Таким чином, зміни дихання при утопленні характеризуються чотирма фазами: 1) первинна затримка дихання; 2) глибоке регулярне дихання; 3) термінальна пауза; 4) атональне дихання. Порушення кровообігу на початку утоплення зводяться до різкого підвищення артеріального і венозного тиску і появи брадикардії. У період глибокого дихання артеріальний тиск залишається на рівні, близькому до нормального. Слід врахувати, що при збереженому подиху, в залежності від глибини занурення представляється небезпека розвитку баротравми легенів.

Після затримки дихання і ларингоспазму, що виникають нервово-рефлекторним шляхом у відповідь на потрапляння в верхні дихальні шляхи невеликої кількості рідини, з'являються «ложнореспіраторние» вдихи. Цим терміном позначається дихання при яка виникла ларингоспазме. У даних умовах вода в легені не надходить. Відбувається не «затоплення» легких водою, як при «істинному» утопленні, а припинення доступу повітря в легені - асфіксія, тому даний вид вмирання під .Вода називається «асфіктичному». Зміни кровообігу при «асфиксическом» вигляді вмирання зводяться до прогресивного зниження артеріального тиску, підвищення венозного тиску, брадикардії. Серцева діяльність припиняється при низькому рівні артеріального тиску. У зв'язку з тим, що відсутня розрідження крові і зниження концентрації іонів натрію, фібриляції серця зазвичай не наступає. Серцева діяльність при відсутності фібриляції припиняється пізніше, ніж дихання. При «асфиксическом» вигляді вмирання велику кількість рідини заковтується і потрапляє в шлунок. Істинний набряк легенів розвивається досить рідко. Незважаючи на те, що легені залишаються повітряними, умови для утворення піни зберігаються, так як надходять в порожнину альвеол білки плазми змішуються з повітрям при дихальних рухах грудної клітки, утворюють мелкопузирние, пухнасту, піну в незначній кількості, яка при наступив розмиканні голосової щілини заповнює дихальні шляхи і отвори рота, носа. У факторі утворення піни так само відіграє важливу роль муцин (фермент) слини. При змішуванні муцина з водою, відбувається основне піноутворення.

Синкопальний вид вмирання зустрічається головним чином у жінок і дітей. Настання його сприяють: надзвичайно сильне емоційне потрясіння, яке виникає в момент небезпеки; вплив дуже холодної води на шкірні покриви (кріо-шок); попадання невеликих кількостей крижаної води в дихальні шляхи (ларинго-фарінгеальний шок), падіння в висоти. При настанні «синкопе» тонуть відразу занурюються на дно водойми без вираженої боротьби. В результаті спазму шкірних капілярів люди, витягнуті з води при цьому виді вмирання, мають надзвичайно бліді шкірні покриви і слизові оболонки. З рота і носа постраждалих не виділяється ні піни, ні пінистої рідини.

• Характер води (прісна, солона, хлорована прісна вода в басейнах)

З особливості утоплення в хлорованій воді слід виділити фактор дратівної дії хлору. При попаданні на голосові зв'язки навіть в незначній кількості розвивається стійкий ларингоспазм.

• Крижана - від -2 до +10 про Цельсія

• Холодна - від +10 до +20 о Цельсія

• Тепла - понад 20 о Цельсія

• Наявність домішок (мул, твань, донні домішки.) Обтурація ротоглотки, трахеобронхіального дерева.

• Стан організму потерпілого в момент утоплення (перевтома, збудження, алкогольне сп'яніння та ін.)

• Неусвідомленість дії при психічних захворюваннях.

Через надмірне розрідження крові і грубого порушення рівноваги між тиском усередині "тарілки" еритроцита і навколишнього плазмою він буквально вибухає зсередини. У кров викидається вільний гемоглобін, який повинен знаходитися тільки всередині еритроцитів. Наявність вільного гемоглобіну в крові призводить до грубих порушень функції нирок: їх найніжніші фільтраційні мембрани канальців легко пошкоджуються гігантськими молекулами гемоглобіну. Розвивається ниркова недостатність.

Утоплення в прісній воді

Прісна вода в порівнянні з кров'ю - різко гіпоосмотіческая рідина. Якщо вона потрапляє в легеневі альвеоли при збереженому кровообігу, то дуже швидко проникає в судинне русло. Швидкість цього проникнення залежить, перш за все, від градієнта осмотичного тиску по обидві сторони альвеолярно-капілярної мембрани. Ця різниця, поступово зменшуване, призводить до потрапляння великої кількості прісної води в інтрасосудістий сектор і викликає збільшення ОЦК (до 1,5-2 обсягів ОЦК), застій в малому колі кровообігу, набряк легенів, гипонатриемию, гіпопротеїнемію і значний гемоліз. Зниження рівня електролітів, протеїнового складу, пояснюється «розчиненням» в надмірному об'ємі води.

Зазначені порушення гомеостазу, зокрема різкі зрушення водно-електролітного балансу, викликають в ишемизированном серце фібриляцію шлуночків і зупинку кровообігу.

Осмотичний тиск: дифузне тиск, термодинамічний параметр, що характеризує прагнення розчину до зниження концентрації розчиненого речовини при зіткненні з чистим розчинником внаслідок зустрічної дифузії молекул розчиненої речовини і розчинника. (Одна рідина «в'язка», інша ні. Чим вище «в'язкість», тим вище швидкість і обсяг змішування. У міру зниження «в'язкості» швидкість перемішування знижується, але перемішування триває до тих пір, поки «в'язкість» не стане рівнозначною.) Це і є вирівнювання градієнта осмотичного тиску.

Утоплення в морській воді

Рефлекторне апное і / або ларингоспазм, виникає при попаданні води, особливо крижаний на голосові зв'язки, верхні дихальні шляхи. «Помилкові» вдихи при зімкнутих голосових зв'язках. На тлі розрядки в легенях при вдиху, створюється тенденція до набряку легенів. Вода в легені не надходить, але заковтується. Момент попадання води в легені (спонтанне купірування ларингоспазма) відбувається на тлі глибокої депресії свідомості, критично зниженою серцевої діяльності, гіпоксії. Дане утоплення дуже рідко супроводжується виділенням піни. Характер пінистих виділень з дихальних шляхів буде також помітно відрізнятися від рясного ціноутворення при істинному "синьому" утопленні. Якщо і з'являється невелика кількість "пухнастою" піни, то після її видалення на шкірі або серветці не залишається вологих слідів. Таку піну називають "сухою". Поява подібної піни пояснюється тим, що кількість води, яка потрапляє в ротову порожнину і гортань, при контакті з муцином слини утворює пухнасту повітряну масу. Ці виділення легко знімаються серветкою і не перешкоджають проходженню повітря. Тому не треба перейматися їх повному видаленні.

При "синкопальном" утопленні виникає первинна рефлекторна зупинка серця. Цей вид утоплення зазвичай виникає при емоційному шоці безпосередньо перед зануренням у воду: падіння з великої висоти, занурення в холодну воду. При падінні з висоти необхідно пам'ятати про можливу скелетної травми, забої, розривах внутрішніх органів. В результаті спазму шкірних капілярів люди, витягнуті з води при цьому виді вмирання, мають надзвичайно бліді шкірні покриви і слизові оболонки.

Клініка істинного утоплення

Початковий період - потерпілий у свідомості, здатний рухатися, або збуджений, або загальмований, дезорієнтований, відмовляється від медичної допомоги, шкірний покрив синюшний, дихання шумне з нападами кашлю, прискорене серцебиття, підвищений артеріальний тиск, пізніше може змінитися брадикардією і гіпотензією. При констатації факту зміни тахікардії з гіпертензією на гіпотонію з брадикардією необхідно гранична увага. Подібна подія є попередником зупинки кровообігу. Загальні прояви швидко проходять, але загальна слабкість, головний біль, кашель зберігаються кілька днів. У верхніх відділах живота здуття, може виникнути блювота. При ковтанні великої кількості води - вторинне утоплення. (РДС - синдром). Відсутність блювоти пояснюється заковтуванням великого к-ва води за короткий проміжок часу. Відбувається перерозтягнення м'язів шлунка, випадає скорочувальна функція. Можливі вагусні ефекти: аритмії, брадикардія, фібриляція (особливо у осіб схильних до коронарної патології). Після декомпресії ці явища купіруються спонтанно. Крім фібриляції.

Агональну період - кома, фотореакція і корнеальні рефлекси мляві або відсутні.

Серцеві скорочення збережені, рідкісні, тони глухі, можуть бути аритмічний. Дихання ослаблене або практично відсутній. Шкіра різко фіолетового забарвлення, холодна. З рота і носа виділяється рожева або біла піниста рідина. Набухають вени шиї і передпліччя, відзначається тризм жувальної мускулатури.

Наступний період утоплення - клінічна смерть

Початкового періоду при цьому типі утоплення немає або він дуже короткий. Відразу агональну період і клінічна смерть.

Але, тому що відсутня декомпенсація сил організму, відсутній або є незначна поразка тканини легені, то СЛР і подальша реабілітація має певну перспективу.

Відразу клінічна смерть

Вторинне утоплення характеризується: появою або значним посиленням болю в грудях, відчуттям нестачі повітря, ціанозом шкіри, наростанням тахіпное за участю допоміжних м'язів і тахікардії. Важка гіпоксемія (РаО2 нижче 50 мм рт. Ст.) Супроводжується психомоторним збудженням, аритмією, посиленням ознак гіпоксії міокарда. З'являється надривний кашель з зростаючою кількістю мокротиння і появою в ній прожилок крові, іноді спостерігається кровохаркання. РДС синдром протікає або з виникненням пневмонических фокусів, або з розвитком прогресуючого тотального ущільнення легких, або у вигляді прогресуючого альвеолярного набряку. В останньому випадку потерпілий буквально захлинається мокротою, її кількість досягає 1 - 2 л на годину. Інтенсивна геморагічна забарвлення мокроти змушує запідозрити легенева кровотеча. При ШВЛ помітно підвищується тиск на вдиху, знижується РаО2 при незмінених режимах роботи апарату ШВЛ і подачі кисню. У деяких випадках набряк прогресує надзвичайно швидко і від моменту початку піноутворення до смерті проходять лічені хвилини.

Особиста безпека. Ні в якій мірі не намагатися витягти постраждалого з води самостійно.

Швидкий огляд за принципом АВС.

Фіксація шийного відділу хребта. Обов'язкова у всіх випадках.

Лікування набряку легенів в залежності від складу води.

Спочатку 100% кисень (не більше 3-5 хвилин), потім 40-60%, зволожений.

2. Декомпресія шлунка.

3. Зігрівання. Зняти мокрий одяг, укутати ковдрами.

Спокій. Важливо не залишати хворого, перебувати з ним в постійному контакті. При порушенні діазепам (0.5% -2.0 мл) при появі судомної готовності

5. Моніторинг / спостереження з госпіталізацією в соматичне відділення. При погіршенні самопочуття і наростанні ГДН в 0РІТ.

1. Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів: (мул, твань, великі предмети). ШВЛ будь-яким способом, краща інтубація трахеї.

2. Оксигенотерапія - 100% кисень - зволожений або з Sol.spiritus vini.

3. пеногашения: sol.spiritus vini 33% -10,20 мл. в \ в або ендотрахеально.

4. При судомах, тризму м'язів, для захисту ЦНС-діазепам (0.5% -2,4 мл. В \ в).

5. Кортикостероїди: дексон 0,4-0,8 мг. \ Кг. \ Сут. У важких випадках - метилпреднізолон 30 мг. \ Кг. \ Сут.

5. При солоній воді - інфузія ГЕК або кристалоїди для відновлення ОЦК.

6. При прісній воді - sol. lasix 2-4мл.в \ в. (Купірування набряку легенів).

7. Декомпресія шлунка.

8. Госпіталізація в найближчий ОРИТ.

При початкових ознаках «вторинного утоплення» вводять оксибутират натрію і переходять на ШВЛ з тиском в кінці видиху в 5 - 8 см вод. ст. Чим пізніше в такій ситуації переводять хворого на ШВЛ з ПДКВ, тим гірше прогноз. Застосування на фоні ШВЛ багатою киснем сумішшю і салуретиків (лазикс, етакринова кислота), дозволяє зупинити прогресуюче ущільнення легень і сприяє вирішенню РДС-синдрому. При наявності в мокротинні слідів крові режим ПДКВ не цілком доцільний. Легенева кровотеча.

Нові підходи в лікуванні:

При асфиксическом утопленні - для зняття ларингоспазму - різке вдування повітря через носові шляхи при закритій ротової порожнини.

Застосування антифомсилан (піногасник) Аерозоль.

Застосування сурфактанту в / в і інгаляційно на догоспітальному етапі.

Масаж грудної клітки зі спини.

ГОСПІТАЛІЗАЦІЯ ОБОВ'ЯЗКОВА ДЛЯ ВСІХ ЯКІ ПОСТРАЖДАЛИ.

РОЗВИТОК УСКЛАДНЕНЬ непередбачувані.

ДІАГНОЗ. Утоплення в морській (прісної) води. Аспіраційний синдром. Набряк легенів. Кома. Д.Н. ст.

Утоплення в морській (прісної) води. Аспіраційний синдром. Кома. Д.Н. Набряк легенів. Клінічна смерть від ....... Постреанимационной синдром.

Утоплення в морській (прісної) води. Аспіраційний синдром. Кома. Набряк легенів. Клінічна смерть від ....... Біологічна смерть від .........

РДС - синдром, Кома. Набряк легенів. Д.Н. ст. Утоплення в морській (прісної) води від ...... ..

Список використаної літератури

1. Сундуков А.А. Судово-медична експертиза утоплення (навчально-методичний посібник). - Сєвєродонецьк, 1986.

5. Рябов Г.А. Гіпоксія критичних станів тисячі дев'ятсот вісімдесят вісім.

7. Лебедєва Л.В. під редакцією проф. Неговського В.А. Основи реаніматології. 1966

Дякую за реферат! Зроби паузу, студент, ось розважся: Диплом - це документ, що підтверджує що від вас нарешті позбулися. До речі, анекдот узятий з chatanekdotov.ru