Накладення акушерських щипців - показання, протипоказання і ускладнення

акушерських щипців

Накладення акушерських щипців - родоразрешающая операція, під час якої плід витягають з родових шляхів матері за допомогою спеціальних інструментів.

Акушерські щипці призначені тільки для вилучення плоду за голівку, але не для зміни положення голівки плоду. Мета операції накладення акушерських щипців - заміщення родових сил, що виганяють тягне силою лікаря акушера.

Акушерські щипці мають дві гілки, що з'єднуються між собою за допомогою замка, кожна гілка складається з ложки, замку і рукоятки. Ложки щипців мають тазову і головний кривизну і призначені власне для захоплення головки, рукоятка служить для проведення тракції. Залежно від пристрою замку виділяють кілька модифікацій акушерських щипців, вУкаіни використовують акушерські щипці Сімпсона-Феноменова, замок яких характеризується простотою пристрою і значною рухливістю.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Залежно від положення голівки плоду в малому тазу техніка операції різниться. При розташуванні голівки плоду в широкій площині малого таза накладають порожнинні або атипові щипці. Щипці, що накладаються на голівку, що знаходиться у вузькій частині порожнини малого тазу (стрілоподібний шов знаходиться майже в прямому розмірі), називаються низькими порожнинними (типовими).

Найбільш сприятливий варіант операції, зв'язаний з найменшим числом ускладнень, як для матері, так і для плода, - накладення типових акушерських щипців. У зв'язку з розширенням показань до операції КС у сучасному акушерстві щипці застосовують тільки як метод екстреного розродження, якщо упущена можливість виконання КС.

· Гестоз важкого перебігу, що не піддається консервативної терапії і вимагає виключення потуг.
· Запекла вторинна слабкість родової діяльності або слабкість потуг, що не піддається медикаментозної корекції, що супроводжується тривалим стоянням голівки в одній площині.
· ПОНРП в другому періоді пологів.
· Наявність у породіллі екстрагенітальних захворювань, що потребують виключення потуг (захворювання серцево-судинної системи, міопія високого ступеня і ін.).
· Гостра гіпоксія плода.

Протипоказання

Відносні протипоказання - недоношеність і великий плід.

УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ

· Живий плід.
· Повне відкриття маткового зіву.
· Відсутність плодового міхура.
· Розташування голівки плоду у вузькій частині порожнини малого таза.
· Відповідність розмірів голівки плоду і тазу матері.

ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ

Необхідна консультація анестезіолога і вибір методу знеболення. Породілля перебуває в положенні лежачи на спині з зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах ногами. Проводять спорожнення сечового міхура, обробляють дезінфікуючими розчинами зовнішні статеві органи і внутрішню поверхню стегон породіллі. Проводять піхвове дослідження для уточнення положення голівки плоду в малому тазу. Перевіряють щипці, руки лікаря акушера обробляють як для проведення хірургічної операції.

МЕТОДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ

Метод знеболювання вибирають в залежності від стану жінки і плоду і характеру показань до операції. У здорової жінки (при доцільності її участі в процесі пологів) зі слабкістю родової діяльності або гострої гіпоксією плода можна використовувати епідуральну анестезію або інгаляцію суміші закису азоту з киснем. При необхідності виключення потуг операцію проводять під наркозом.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ

Загальна техніка операції

Загальна техніка операції накладення акушерських щипців включає правила накладення акушерських щипців, яких дотримуються незалежно від того, в якій площині таза розташована головка плода. Операція накладення акушерських щипців обов'язково включає п'ять етапів: введення ложок і розташування їх на голівці плода, замикання гілок щипців, пробна тракція, витяг головки, зняття щипців.

Правила введення ложок

· Ліву ложку тримають лівою рукою і вводять в ліву сторону таза матері під контролем правої руки, ліву ложку вводять першої, так як вона має замок.

· Праву ложку тримають правою рукою і вводять в праву сторону таза матері поверх лівої ложки.
Для контролю за становищем ложки в піхву вводять все пальці руки акушера, крім великого, який залишається зовні і відводиться в сторону. Потім як писальний перо або смичок беруть рукоятку щипців, при цьому верхівка ложки повинна бути звернена вперед, а рукоятка щипців - паралельно протилежній паховій складці. Ложку вводять повільно і обережно за допомогою підштовхують рухів великого пальця. У міру просування ложки рукоятку щипців переміщують в горизонтальне положення і опускають вниз. Після введення лівої ложки акушер витягує руку з піхви і передає рукоятку введеної ложки асистентові, який запобігає зміщення ложки. Потім вводять другу ложку. Ложки щипців лягають на головку плоду в її поперечному розмірі. Після введення ложок рукоятки щипців зближують і намагаються замкнути замок. При цьому можуть виникнути труднощі:

· Замок не закривається тому, що ложки щипців розміщені на голівці не в одній площині - положення правої ложки виправляють, зміщуючи гілка щипців легкими рухами по голівці;

· Одна ложка розташована вище за іншу і замок не закривається - під контролем пальців, введених в піхву, вищерозміщених ложку зміщують донизу;

· Гілки замкнулися, але рукоятки щипців сильно розходяться, що свідчить про накладення ложок щипців нема на поперечний розмір головки, а на косою, про великих розмірах головки або занадто високому розташуванні ложок на голівці плода, коли верхівки ложок впираються в головку і головний кривизна щипців НЕ облягає її - бажано зняти ложки, провести повторне вагінальне дослідження і повторити спробу накладення щипців;

· Внутрішні поверхні рукояток щипців нещільно прилягають один до одного, що, як правило, зустрічається, якщо поперечний розмір голівки плоду більше 8 см - між рукоятками щипців вкладають складену вчетверо пелюшку, що запобігає надмірний тиск на головку плоду.

Після замикання гілок щипців слід перевірити, чи не захоплені чи щипцями м'які тканини родових шляхів. Потім проводять пробну тракцию: правою рукою захоплюють рукоятки щипців, лівою рукою фіксують їх, вказівним пальцем лівої руки стикаються з головкою плода (якщо під час тракції він не віддаляється від головки, то щипці накладені правильно).

Далі здійснюють власне тракції, мета яких - витягти голівку плоду. Напрямок тракції визначається положенням голівки плоду в порожнині малого тазу. При знаходженні головки в широкій частині порожнини малого тазу тракції направляють донизу і назад, при тракціях з вузької частини порожнини малого таза потяг проводять вниз, а при голівці, що стоїть у виході малого тазу, - вниз, на себе і вперед.

Тракції повинні імітувати сутички за інтенсивністю: поступово починатися, посилюватися і слабшати, між тракцией необхідна пауза 1-2 хв. Зазвичай 3-5 тракції досить для вилучення плоду.

Головка плоду може бути виведена в щипці або вони знімаються після зведення головки до виходу малого таза і вульварного кільця. При проходженні вульварного кільця зазвичай розсікають промежину (косо або поздовжньо).

Під час вилучення головки можуть зустрітися такі серйозні ускладнення, як відсутність просування голівки і зісковзування ложок з голівки плоду, профілактика яких полягає в уточненні положення головки в малому тазу і корекції положення ложок.

Якщо щипці знімають до прорізування головки, то спочатку розводять рукоятки щипців і розмикають замок, потім виводять ложки щипців в порядку, зворотному введенню, - спочатку праву, потім ліву, відхиляючи рукоятки в сторону протилежної стегна породіллі. При виведенні голівки плоду в щипці тракції проводять правою рукою у напрямку кпереди, а лівої підтримують промежину. Після народження голівки замок щипців розмикають і щипці знімають.

Типові акушерські щипці

Найсприятливіший варіант операції. Головка знаходиться у вузькій частині малого таза: зайняті дві третини крижової западини і вся внутрішня поверхня лонного зчленування. При піхвовому дослідженні сідничні ості досягаються з працею. Стріловидний шов розташований в прямому або майже прямому розмірі таза. Малий джерельце розташовується нижче великого і наперед або назад від нього в залежності від виду (передній або задній).

Щипці накладають в поперечному розмірі таза, ложки щипців розташовують на бічних поверхнях голови, тазову кривизну інструменту зіставляють з тазової віссю. При передньому виді тракції проводять донизу і наперед до моменту фіксації подзатилочной ямки у нижнього краю симфізу, потім вперед до прорізування головки.

При задньому виді потиличного передлежання тракції проводять спочатку горизонтально до формування першої точки фіксації (передній край великого джерельця - нижній край лонного зчленування), а потім вперед до фіксації подзатилочной ямки у верхівки куприка (друга точка фіксації) і опускають рукоятки щипців вкінці внаслідок чого відбувається розгинання головки і народження чола, обличчя і підборіддя плода.

Порожнинні акушерські щипці

Головка плоду розташована в широкій частині порожнини малого тазу, виконуючи крижово западину в верхній частині, поворот потилиці наперед ще не здійснився, стрілоподібний шов розташований в одному з косих розмірів. При першій позиції плода щипці накладають в лівому косому розмірі - ліва ложка виявляється ззаду, а права ложка «блукає»; при другій позиції навпаки - «блукає» ліва ложка, а права ложка залишається позаду. Тракції проводять у напрямку донизу і ззаду до переходу головки в площину виходу тазу, далі головка звільняється ручними прийомами.

Ускладнення

· Пошкодження м'яких родових шляхів (розриви піхви, промежини, рідко шийки матки).
· Розрив нижнього сегмента матки (при операції накладання порожнинних акушерських щипців).
· Пошкодження тазових органів: сечового міхура і прямої кишки.
· Пошкодження лонного зчленування: від сімфізіта до розриву.
· Пошкодження крестцовокопчікового зчленування.
· Післяпологові гнойносептіческіх захворювання.
· Травматичні пошкодження плоду: кефалогематоми, парез лицьового нерва, травми м'яких тканин обличчя, пошкодження кісток черепа, внутрішньочерепні крововиливи.

ОСОБЛИВОСТІ ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ

· В ранньому післяопераційному періоді після накладення порожнинних акушерських щипців проводять контрольне ручне обстеження післяпологової матки для встановлення її цілісності.
· Необхідно контролювати функцію тазових органів.
· У післяпологовому періоді необхідно провести профілактику запальних ускладнень.