Надлишок гормонів кори надниркових залоз
дром Кушинга Він може виникнути в результаті стероїдної терапії, гіперплазії кори надниркових залоз, кар- Ціном кори надниркових залоз або ектопічної вироблення АКТГ.
знь Кушинга Вона обумовлена секретирующие АКТГ пухлиною гіпофіза. Клінічні ознаки надлишку гормонів кори надниркових залоз включають місяцеподібне обличчя, витончення шкіри, часте образо- вання гематом, гіпертензію (60%), гірсутизм, ожиріння з центріпетальним розподілом жиру, буйволоподобний загривок, м'язову слабкість, діабет (10%), остеопороз (50%) , асептичний некроз стегна і панкреатит (особливо при ятрогенних синдромі Кушинга).
Проблеми і ускладнення
1. Контроль цукру крові (може знадобитися інсулін).
2. Гіпокаліємія, яка веде до порушень серцевого ритму, м'язової слабкості і після- операційного утруднення дихання.
3. Гіпертензія, поліцитемія, серцева недостатність. Хворому може знадобитися моніторинг центрального венозного тиску і (або) тиску заклинювання легеневих капіл- ляров.
4. атрофична шкіра і остеопороз вимагають уваги і обережності при укладанні хворого на столі і канюляціі судин.
Недостатність кори надниркових залоз
Гостра Вона може виникнути внаслідок сепсису, міді-недостатність каментозних супрессии наднирників або крововиливу в кору наднирників при антікоа- гулянтной терапії. Клінічні ознаки включають апатію, гіпотензію, кому і гіпоглі- кемію.
Хронічна Хронічна недостатність може бути недостатність наслідком хірургічної адреналектоміі, ау-тоіммунного адреналіта (аддисоновой болез- ні), інфільтрації пухлиною, лейкозу, інфекції (туберкульоз, гістоплазмоз), амілоїдозу або ж бути вторинної при дисфункції гіпофізу.
Клінічні ознаки включають підвищену стомлюваність, слабкість, зниження маси тіла, нудоту і гиперпигментацию. При поглибленому обстеженні можуть також обнаружи- тися гіпотонія, гіпонатріємія, гіперкаліе-мія, еозинофілія і (іноді) гіпоглікемія.
Проблеми і ускладнення
1. Гіпотонія, низький внутрішньосудинний об'єм і обмежені резервні можливості серця можуть призводити до цирку ляторной колапсу навіть при невеликій перевантаження рідиною.
3. Гіперкаліємія - потенційний ризик при використанні сукцинілхоліну.
4. Стероїдна замісна терапія.
Первинний Викликається аденомою клубочкової зони (zona (синдром Конна) glomerulosa), секретирующие альдостерон. Клінічні ознаки включають гипокалиемию, м'язову слабкість і гіпертензію.
Проблеми /. Гіпокаліємія може зумовити появу осложненіянарушеній серцевого ритму, післяопераційної м'язової слабкості і труднощів при диханні.
3. Заміщення гормонами після адреналектоміі.
Оцінка і премедикація
Ступінь патології повинна бути визначена до операції; слід провести корекцію рівня глюкози і електролітів. Стероїдна підтримка необхідна хворим з аддисоновой хворобою, а також хворим, які отримують стероїди, і тим, у кого планується гіпофізектомія або адренало-ектомія.
Жоден з відомих методів анестезії не визнана методом вибору. Епідуральна анестезія дозволяє зменшити реакцію на стрес за умови адекватності рівня блокади і її про- долженой в післяопераційний період. Здійснюється постійний контроль об'єму крові, вмісту глюкози і калію.
Післяопераційний Описані вище проблеми тривають в період післяопераційний період і потребують посиленої клініко-лабораторного спостереження. Замісна стероидная терапія необхідна після білатеральної адреналектоміі, а також хворим, регулярно отримували стероїди (> 5 мг преднізолону на добу). Гідрокортизон має вводитися дробовими дозами по спадної шкалою. Після адреналектоміі може виникнути пневмоторакс.
Roizen M.F. StevensA. Lampe G.H. Perioperative management of patients with endocrine disease.- In: Nunn J.F. Utting J.E. Brown B.R.Jr. eds. General Anaesthesia.- London: Butterworths, 1989: 731-738.
Суміжні теми Феохромоцитома (с. 361). СНІД І АНЕСТЕЗІЯ
Перша інформація про синдром набутого імунодефіциту з'явилася в 1981 р Кількість серопозитивних людей, інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), швидко збільшується в усьому світі. ВІЛ це ретровірус, що передається статевим шляхом, пе-рінатально, через кров і продукти крові. Інфекція вражає переважно Т-хелпери лімфоцитів, що призводить до імуносупресії-сі та розвитку клінічних симптомів СНІДу. Поява симптоматичної імуносупресії займає різний час у різних людей. Спостерігаються вторинні інфекції, пухлини і неврологічні прояви.
1. Хворі. Серопозитивним хворим і хворим СП ІД ом потрібні операції і анестезія
при видаленні пухлини, при діагностичної біопсії і дренуванні вогнища інфекції. Крім
того, цим хворим може знадобитися операція, не пов'язана з основним захворюванням, або
втручання з приводу травми. При передопераційному обстеженні необхідно враховувати можливі респіраторні, неврологічні, га-строінтестінальние і гематологічні ускладнення, а також наявність вторинної інфекції. Лікарська терапія може мати серйозні побічні ефекти. Для запобігання вторинної інфекції необхідно суворе дотримання заходів асептики в операційній. Ризик сепсису при инвазивном моніторингу слід
співвіднести з потенційною доцільністю подібного контролю. Психологічний підхід до
-ВІЛ-ін-ваних хворим повинен поширюватися як на операційний блок, так і на всі підрозділи лікарні.
2. Персонал. Хоча вірус виявляється в багатьох рідинах організму, тільки кров, сперма, вагінальні секрети і грудне молоко становлять небезпеку щодо передачі інфекції. Передопераційне тестування всіх хворих з метою виявлення ВІЛ-інфекції в даний час визнано неетичним і економічно невиправданим. Рекомендується соблю- дення універсальної заходи, що передбачає, що будь-який хворий може виявитися інфікованим. Вона ідентична обережності при інших інфекціях, що передаються через кров (наприклад, при вірусі гепатиту В). Суворі заходи обережності, яких дотримуються в разі можливої передачі вірусу гепатиту В, швидше за все будуть настільки ж ефективними і відносно менш контагиозного ВІЛ. Ці заходи включають в себе використання рукавичок (у разі можливого контакту з інфікованими рідинами організму), масок і захисних окулярів (якщо інфіковані рідини можуть випаровуватися), а також фартухів (коли є ризик розбризкування). У разі контакту з рідиною організму хворого уражена поверхня повинна бути негайно вимита. Відкриті і ексудативні рани повинні бути закриті; слід уникати контакту з потенційно інфікованими рідинами. Необхідно звести до мінімуму ризик травм, нанесених голками. Голки не можна використовувати повторно. Після одноразового використання вони повинні негайно викидатися в спеціальний контейнер. Ризик зараження при випадковому уколі голкою становить приблизно 0,5%. Деякі центри пропонують профілактичне застосування аза-тіопріна в разі травми голкою, інфіцірован- ної хворим або носієм. Відділення, де може знадобитися серцево-легенева реані- мація, повинні мати відповідне обладнання, що дозволяє обійтися без використання методики "рот в рот" або "рот в ніс".
3. Захист неінфікованих хворих. Для попередження передачі ВІЛ цілком достатньо рутинного застосування методів дезінфекції та стерилізації (див. "Стерилізація обору- нання"). У лікуванні інфікованих хворих все більше використовуються одноразові ін- струментом і матеріали. Кров і будь-які продукти донорської крові досліджуються на наявність антитіл до ВІЛ, однак це не усуває ризику зараження через існування своєрідного "вікна" між інфікуванням і сероположі-котельної реакцією, а також з огляду на можливих помилок в документації. Ризик становить приблизно 1:60 000 переливань крові. Слід тща- тельно зважувати ризик і доцільність будь гемотрансфузії.
Ізоляція серопозитивних хворих не є необхідною, за винятком випадків кро- вотеченія, імуносупресії або розвитку контагіозною вторинної інфекції.
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. AIDS and Hepatitis B. Guidelines
for Anaesthetists, 1988. Guidelines for prevention of transmission of HIV to health care workers.
Переливання крові (с. 176). Стерилізація обладнання (с. 433).
Повітряна емболія - це потенційне ускладнення ряду операцій. Ефекти гравітації в поєднанні з низьким ЦВД і порушеннями хірургічної техніки створюють передумови до її розвитку. Результат залежить від обсягу і швидкості надходження повітря, стану серцево-легеневої системи, використання закису азоту (NzO), а також від наявності у хворого незарощення овального отвору, що може викликати системну емболію (10% дорослих мають незарощення овальний отвір).
Сприятливі /. Нейрохірургічні. Частота виникнення чинники
повітряної емболії при операціях, які виконуються в положенні хворого сидячи, досягає 25%.
Операції на черепі і твердої мозкової оболонки (початок і кінець втручання) представля ют найбільший ризик для хворого, оскільки при цьому розкриваються дрібні вени.
2. Ортопедичні. Особливо при артродезе колінного і тазостегнового суглобів, а також при пневмоартрографіі.
3. Пов'язані з вагітністю. Переривання вагітності, ручне відділення плаценти і гісте- Ротом при кесаревому розтині.
4. Абдомінальні. Особливо при лапароскопії та инсуффляции порожнини матки.
5. ЛОР-практика, що включає оперативне втручання в області голови та шиї.
6. Інші. Наприклад, при епідуральної анестезії, бронхоскопії, ВЧ ШВЛ і катетеризації вен
ностіка У хворого, що перебуває в свідомості, можуть спостерігатися кашель, задишка, біль у грудях і хрипи, що закінчуються втратою свідомості. У хворого в несвідомому стані діагноз базується на симптомах розвивається гіпотонії, тахікардії і набухання яремних вен під час "операцій ризику". Діагноз також можна поставити, використовуючи певні види моні- Торінг (вони перераховані нижче).
іторінг /. Базові ознаки. Можна почути підсівши-сиваніі повітря або помітити бульбашки, засмоктує в відкриті вени.
2. Серцеві тони. При вислуховуванні стетоскопом можна почути класичний шум "млинового колеса", однак це малочутливий тест (1,5-4,0 мл повітря / кг), і йому може передувати колапс.
3. ЕКГ дозволяє виявити розвиток перевантаження правого шлуночка і аритмію.
4. ЦВД. Обструкція правих відділів серця при емболії викликає підвищення центрального венозного тиску.
5. Капнографії. Оскільки емболи уловлюються легкими, перфузія падає, викликаючи повели- чення фізіологічного мертвого простору. Це обумовлює різке зниження пікової концентрації СС> 2 в кінці видиху. Капнографії дозволяє виявити повітряну емболію раніше змін в стані серцево-судинної системи (1,5 мл / кг).
6. Тиск в легеневій артерії. При повітряної емболії відбувається збільшення ДЛА. Його повернення до вихідного рівня може використовуватися як показник успішності лікування і можливості продовження хірургічного втручання.
7. Допплер. Ультразвукове визначення повітряної емболії дозволяє дуже точно вловити 0,5
мл повітря. Помітно характерну зміну:
звичайний шум змінюється "кричущим" звуком. Точне розміщення датчика (четверте межребе- рье справа або стравохід) і перевірка його здатності до уловлювання 0,5 мл ін'еціруемих віз духу здійснюються до початку планової операції. Проблеми полягають в перешкодах від діа- Терме, підтримці хорошого контакту з хворим, розпізнаванні зміни характеру шуму і в потенційної надчутливої методикою, в силу чого можливе визначення неіснуючої повітряної емболії.
8. Мас-спектрометрія. Якщо тільки весь азот вимивається з організму, його подальше ви- явище в повітрі, що видихається означає наявність повітряної емболії.
ня 1. Хірургічне. При встановленні повітряної емболії про це інформує хірург, і рана за- виконується фізіологічним розчином. Потім проводиться ретельний пошук відкритих вен.
2. Закис азоту. Повністю припиняється подача закису азоту і дається 100% кисень. Закис азоту, розчинність якої у 35 разів вище, ніж у азоту, швидко переноситься у внутрішньосудинний повітря, збільшуючи розмір бульбашок.
3. Компресія шиї. Таким шляхом блокується венозний відтік і допоможе запобігти подальшому надходження повітря під час операцій в області голови та шиї, а також в нейрохірургії. При цьому місцеве венозний тиск підвищується і потенційно відкриті вени наповнюються
4. ЦВД. У виникненні емболії можуть бути винні і катетери в центральних венах. Щоб знизити ризик аероаспіраціі, кінець катетера слід розташувати якомога вище в правому передсерді. Точне розташування катетера може бути визначено рентгеноскопіческі, по з- трансформаційних змін тиску (після входження в правий шлуночок катетер підтягується) або при внут- рісосудістой ЕКГ (ризик мікроінфаркту).
5. Препарати. Показані препарати, що стимулюють діяльність серцево-судинної системи.
6. Положення хворого. Положення на лівому боці з опущеним головним кінцем може запобігти проникненню великого повітряного ембола в легеневу артерію через "застре- вання" його в правому шлуночку.
7. СЛР. Може знадобитися серцево-легенева реанімація.
Albin M.S. The paradox of paradoxic air embolism - PEER, Valsalva, and patent foramen
ovale: should the sitting position be abandoned? Anaesthesiology, 1984; 61: 222-223. Brodrick
P.M. The sitting position: monitoring, diagnosis and treatment of air embolism.-
In: Jewkes D.A. ed. Anaesthesia for Neurosurgery. - London: Bailliere Tindall, 1987: 419-440.
Серцево-легенева реанімація (с. 196). Нейроанестезія (с. 312). Закис азоту (с. 323).
Положення хворого під час операції (с. 369),
ХІРУРГІЯ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ
Хірургія верхніх дихальних шляхів (ВДП) представляє особливі труднощі для анестезіолога.
леми /. Хірургічний доступ до дихальних шляхів потрібно забезпечити належним чином, гарантуючи в той же час адекватну оксигена-цію і вентиляцію.
2. Забруднення трахеї і бронхіального дерева кров'ю і чужорідними тілами повинен бути виключений.
3. Хворі з захворюванням ВДП можуть мати поєднані захворювання легенів.