Набряк головного мозку

Набряк головного мозку зустрічається при багатьох захворюваннях і вимагає термінових заходів. Вміти його діагностувати і лікувати повинен кожен лікар.

Під набряком головного мозку розуміють надмірне скупчення рідини у позаклітинному просторі, а під його набуханням - в клітинах. Ці процеси йдуть паралельно, але часом домінує один з них. Однак клінічних відмінностей між ними немає. Тому доцільно говорити про набряку-набуханні головного мозку.

Що збільшився в обсязі мозок починає зміщуватися, заповнюючи всі резервні простору порожнини черепа, проникаючи в його природні щілини. Впровадження гіппокамповой звивини в щілину між ніжкою мозку і краєм тенторіальних отвори веде до здавлення верхнього відділу стовбура мозку - скронево-тенториальном вкліванію (див. Лекцію: Пухлини головного мозку). Паралельно відбувається дислокація набрякла мигдалин мозочка у великий потиличний отвір і при цьому стискається довгастий мозок (див. Там же). Те й інше вклинювання дуже небезпечно, так як порушуються вітальні функції. Все це диктує необхідність екстрених заходів по боротьбі з набряком-набуханням мозку. І чим раніше почати це лікування, тим успішніше буде воно. Виражений, а тим більше далеко зайшов отёк- набухання мозку практично не піддається лікуванню.

Виникнення набряку мозку можна пояснити порушенням функції капілярів і нейронів. У капілярах, як відомо, існують два види тиску: онкотическое. обумовлене кількістю білка крові і гідродинамічний. доданок з пульсового тиску крові і судинного тонусу. У артеріальної половині капіляра гідродинамічний тиск вище онкотичного, чому рідка частина крові спрямовується в міжклітинний простір - фільтрація. У венозної же половині капіляра гідродинамічний тиск падає, а онкотическое залишається практично незмінним. Тому рідина повертається з міжклітинної простору в русло крові - резорбція (реабсорбція). У нормі обидва процеси чітко врівноважені і забезпечують обмін газів і продуктів метаболізму між кров'ю і тканинами. Зсув зони рівноваги тисків в венозну половину капіляра веде до перевищення фільтрації над резорбцією. Це можна спостерігати в наступних випадках:

  • тривала постійна і некерована артеріальна гіпертонія,
  • здавлення вен в зонах навколо пухлин, гематом і абсцесів,
  • тромбоз синусів або вен мозку,
  • при екстрацеребральних причини порушення венозного відтоку з порожнини черепа: серцева недостатність, пневмосклероз і емфізема легенів,
  • при гіпопротеїнемії: великі опіки, ниркова недостатність, голод,
  • жирова і повітряна емболія судин мозку,
  • при пре- і постнатальної асфіксії,
  • утоплення і висотна хвороба,
  • епілептичний статус.

Описаний механізм розвитку набряку головного мозку пов'язаний з порушенням гематоенцефалічного бар'єру і тому він називається судинним, вазогенний типом.

Іншим суттєвим фактором розвитку набряку головного мозку, вірніше його набухання, як уже писалося вище, може стати порушення мембран клітин глії мозку. Які процеси сприяють цьому?

  • запалення в центральній нервовій системі: енцефаліт, менінгіт і абсцес мозку,
  • інфекційні захворювання: пневмонія, дифтерія, дизентерія, сепсис, блискавичні
  • енцефалопатія у дітей перших 2-х років життя,
  • алергічні реакції: анафілактичний шок, набряк Квінке, поствакціонние енцефалопатії, сироваткова хвороба;
  • порушення обміну речовин: алкогольна енцефалопатія, недостатність паращитовидних залоз, надниркових залоз;
  • резус-несумісність;
  • травматичний токсикоз;
  • інтоксикація: а) ендогенні причини: уремія, еклампсія, ниркова, діабетична, печінкова коми; б) екзогенні причини: отруєння морфіном, кодеїном, пахікарпіном, снодійними, фосфором, миш'яком, свинцем, сірководнем, етилованим бензином, чадним газом;
  • променеві ураження: іонізуючі випромінювання.

У всіх перерахованих вище випадках причиною надмірного скупчення води в клітинах глії служить пошкодження їх мембран. Тому через них легко йдуть іони калію, а на їх місце і з надлишком впроваджуються іони натрію. Слідом їм - вода в надлишку. Клітка збільшується в розмірах - набухання. Описаний тип набряку називається цитотоксическим.

Третім механізмом набряку головного мозку можуть служити вазоактивні речовини, що вивільняються у великій кількості в зонах ураження мозку. Така ситуація виникає в осередку руйнування мозку при травмі, енцефаліт, ішемічному ураженні його - інфаркті. Токсичні продукти розпаду мозкової тканини і їх метаболіти (гістамін, кініни, простагландини і т.п.) паралізують стінки дрібних судин - артеріол, капілярні ложа, венули. Підвищена проникність паралізованих капілярів призводить до виходу практично всієї плазми в інтерстиції - а це і є набряк мозку. А так як він виникає навколо вогнища деструкції його називають перифокальним. В просвіті ж судин, як і при вазогенний набряку, різко знижується рухливість еритроцитів, через що виникають стази і тромбози. Це, в свою чергу, ще більше погіршує кровообіг - так замикається один з порочних кіл розвитку набряку мозку.

Відомо, що запасу енергії в мозку немає. Він її отримує в результаті гліколізу. На 90% останній здійснюється аеробних шляхом - повне розщеплення глюкози до води і вуглекислого газу. Цей тип гліколізу в 18 разів ефективніше анаеробного (10%). Кінцевими продуктами якого є піровиноградна і молочна кислоти. За їх рівню в лікворі і крові можна судити про стан гліколізу в головному мозку. Далі, 10% усієї вироблюваної в мозку енергії він витрачає на нормальну роботу клітинних мембран. Всупереч силам природного осмосу мембрани повинні утримувати іони К в клітці, а Na в міжклітинному просторі. При гіпоксії мозку, природно, починає рости відсоток анаеробного гліколізу. Настає дефіцит енергії - «енергетична криза». Починається збій в роботі клітинних мембран, калій-натрієвого насоса, що негайно призводить до виходу К з клітини і затримки Na в міжклітинному просторі. В лікворі, а потім і в крові накопичується надмірна кількість піровиноградної і молочної кислот. Так гіпоксія веде до набряку-набухання мозку. Крім того, надмірна Na в міжклітинному просторі при будь-якому походження набряку мозку викликає скупчення в ньому рідини, що веде до подовження шляху дифузії газів між капіляром з клітинної мембраною - наростає гіпоксія мозку. Замикається ще один порочне коло.

Клінічна картина набряку-набухання головного мозку досить чітко вимальовується у хворих, у яких причиною виниклого ускладнення не служила патологія самого головного мозку. Але вона важко вичленяється з комплексу симптомів ураження головного мозку, ускладнилися його набряком-набуханням (травма, пухлини, енцефаліт і т.д.). І, тим не менше, при набряку головного мозку існують загальні і локальні симптоми. Перш за все, обов'язкове головний біль. У хворих з патологією головного мозку, що призвела до його набряку, вона посилюється. Коли ж набряк з'явився ускладненням якогось іншого захворювання вона виникає. Сильний головний біль, як завжди, супроводжується нудотою і блювотою. Серед інших загальномозкових симптомів потрібно відзначити поступове згасання свідомості. Це ознака наростаючої дислокації мозку і, перш за все, скронево-тенториальном (див. Лекцію «Пухлини головного мозку»). Стрімко розвивається набряк-набухання мозку може проявитися періодичним психомоторнимзбудженням. У дітей до трирічного віку у випадках важких інфекцій (пневмонія, наприклад) набряк мозку, нерідко супроводжується нападами тонічнихсудом, часом носять характер епілептичного статусу.

Осередкові симптоми набряку-набухання головного мозку зводяться до:

  1. двосторонньому парезу відвідних нервів (VI),
  2. зниження корнеальних рефлексів (V),
  3. згасання черевних і колінних рефлексів.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

До появи комп'ютерної томографії не було способів достовірно підтверджують набряк мозку. На зрізах комп'ютерних томограм навколо вогнищ ураження (пухлина, абсцес, крововилив) чітко виявляються зони зниженої щільності. Такий набряк називається перифокальним, а у випадку пухлини його можна назвати перітуморозним. Добре видно і загальний набряк мозку у вигляді пальцевидних зон зниженої щільності на зрізах через великі півкулі з обох сторін. Відмінно видно набряк мозку і на ЯМР-томограмах у вигляді ореолу підвищеного сигналу навколо вогнища ураження мозку. Варто згадати про надзвичайну небезпеку і тому неприпустимість люмбальної пункції при набряку мозку, так само як і при внутрішньочерепної гіпертензії будь-якої іншої етіології.

ЛІКУВАННЯ Набряк-НАБУХАННЯ МОЗКУ

Ця проблема не вирішена досі, незважаючи на наші знання багатьох аспектів патогенезу набряку-набухання і застосування все нових і нових ефективних препаратів в боротьбі з ним. Вище вже згадувалося про дуже скромних успіхах лікування далеко зайшов загального набряку-набухання головного мозку. Ми успішно лікуємо початкові його форми, безсумнівні наші успіхи в лікуванні перифокального, перітуморозного набряку. Це диктує необхідність передбачити можливість грізного ускладнення і починати енергійно лікувати його на ранніх етапах.

Лікування, безумовно, повинно бути патогенетичним. Незважаючи на, здавалося б морфологічну ідентичність набряку-набухання будь-якого походження, вони різні. Різні хоча б тому, що немає універсального засобу їх лікування. По-різному вони відгукуються на медикаментозну терапію. Тим не менш, є ефективні заходи і медикаменти загальні, для будь-якого з них (пункти 1-5) та індивідуальні (пункти 6-7).

  1. З метою поліпшення відтоку крові з голови потрібно за допомогою підголівника ліжка підняти голову і груди хворого.
  2. Необхідно забезпечити вільний і повноцінне дихання.
  3. Вихід плазми із судинного русла (фільтрація) призводить до згущення крові і утруднення її циркуляції, стазу і тромбозів. Необхідно поліпшити реологічні властивості крові. З цією метою прийнято вводити реополігюкін, трентал і деякі інші препарати, які, підвищуючи однойменну зарядність еритроцитів і стінок капілярів, що покращує циркуляцію крові.
  4. З огляду на, що в зоні набряку-набухання судини паралізовані, кровотік в них значно уповільнений, можна вдатися до звуження судин (вазоконстрикції) в інших відносно благополучних зонах мозку. Такий перерозподіл кровотоку посилить його в зоні лиха, поліпшить регіонарний газообмін. Досягти бажаного можна двома шляхами. Або введенням судинозвужувальних засобів, або періодичної короткостроковій гипервентиляцией. Останній прийом часто використовується в момент операцій на мозку.
  5. При лікуванні набряку мозку будь-якої етіології потрібно зміцнення гематоенцефалічного бар'єру з метою зменшення фільтрації плазми крові в міжклітинний простір. З цією метою застосовують токоферол-ацетат в ін'єкціях у великих дозах і ноотропіл або пірацетам, (луцетам), антиоксиданти.
  6. Набряк головного мозку, в результаті черепно-мозкової травми найкраще піддається осмодиуретики (манітол). Спочатку внутрішньовенно вводять велику дозу препарату - 1-1,5 грама на кілограм ваги хворого, а далі кожні 4-6 годин по 0,5 грама на кілограм ваги. У відповідь на це виникає рясний діурез до 2-3 літрів. Необхідно виміряти обсяг виділеної сечі для того, щоб повернути адекватну кількість рідини в русло крові. Чим же можна заповнити обсяг циркулюючої рідини? Перш за все, це - це, вже згаданий вище, реополіглюкін. З одного боку він заповнить обсяг циркулюючої рідини, з іншого - поліпшить реологию крові. Так само вельми доречна інфузія плазми крові або альбуміну, які збільшать обсяг реабсорбції рідини з интерстиции. При крововтраті показана гемотрансфузія. Обсяг циркулюючої рідини може заповнити і розчином Лабора - інакше поляризующей сумішшю, що складається з 10% глюкози, хлористого калію і простого інсуліну. З одного боку зазначена суміш заповнює обсяг циркулюючої рідини, з іншого - дає «сировину» для поповнення енергетичних ресурсів мозку. Але якщо у хворого гіперглікемія, введення поляризующей суміші не показано. Потрібно враховувати і кількість випивається або вводиться по зонду рідини.
  7. Набряк мозку при об'ємних процесах в порожнині черепа (пухлина, абсцес, гематома), який спочатку носить локальний перетуморозний характер, добре знімається глюкокортикоїдами. дексазон, преднізолон та інші.

Варто підкреслити практичну неефективність в лікуванні набряку-набухання головного мозку лазикса (фуросеміду), гіпертонічних розчинів глюкози і сульфату магнію. Пам'ятаючи про затримку натрію в інтерстиції і клітинах мозку при описуваної патології фізіологічний і гіпертонічний розчини кухонної солі цим хворим протипоказані. У сумнівних випадках їх введення повинно передувати дослідження електролітів крові. При нормальному вмісті натрію в крові можна, а при зниженому навіть потрібно вводити фізіологічний розчин кухонної солі в русло крові.

Такі основні шляхи боротьби з грізним ускладненням багатьох захворювань - набряком-набуханням головного мозку.

ОНОВЛЕННЯ