моделі охорони здоров’я

Існує безліч класифікацій систем охорони здоров'я, однак, як правило, експерти зводять їх до трьох класичних моделей:

Бісмарка (німецька),
Бевереджа (англійська),
Семашко (радянська).

В даний час системи охорони здоров'я розвинених країн строго не вкладаються ні в одну з цих моделей. Реформи еволюціонують, запозичуючи один у одного ідеї та окремі елементи. Сучасні системи охорони здоров'я стали, по суті, настільки гібридними, що, часом, важко сказати, яка модель взята за основу.

Першою в історії систем охорони здоров'я зародилася німецька модель, створена канцлером Отто фон Бісмарком у 1881 році. Вона служила зміцненню здоров'я простих робітників, яких розглядали як потенційних військовослужбовців. Спочатку створені фонди соцстраху, які оплачують витрати на лікування, видаючи допомоги по безробіттю, пенсії і т.п. поступово виділилися в лікарняні каси. Вони отримували дві третини внесків від працівників і третину від роботодавців. Надалі каси злилися в страхові компанії, а структура внесків роботодавців стала домінуючою. Ця модель досі служить основою в охороні здоров'я Німеччини та багатьох країн світу.

Зазнала зміна форма оплати лікарів за послугу. Впроваджений спочатку гонорарний принцип був замінений на більш прогресивний метод оплати за послуги в балах. Справа в тому, що перший метод стимулював призначення зайвих, дорогих процедур, другий дозволяв регулювати витрати на охорону здоров'я за допомогою суми, що виплачується лікарям за кількість зароблених балів, виходячи з результатів лікування.

У 1948 році уряд лейбористів затвердив реконструйовану Бевереджем систему, засновану на загальному безкоштовному охороні здоров'я. Розрахунок Бевереджа на те, що безкоштовна державна медицина дозволить краще лікувати пацієнтів і призведе до зниження витрат на охорону здоров'я, виявився утопічним. Витрати, навпаки, збільшилися в кілька разів. Вимоги пацієнтів до охорони здоров'я зросли, як тільки стало очевидним, що за лікування більше не потрібно платити. Лікарів стали викликати на будинок, часом, без найменшої необхідності. Лікарі почали формувати попит і пропозиція в абсолютно нерегульованих умовах: нерідко у людей зі здоровими зубами виявлялися "запломбованими" 20 зубів, людям з нормальним зором виписували окуляри, а апендектомії проводили тотально в профілактичних цілях.

Все це змусило уряд ввести регуляторні заходи: були узаконені соплатежі, які зобов'язують пацієнта оплачувати частину лікування. Крім того, лікарів загальної практики наділили регулюючою функцією "воротаря", що обмежує доступ до більш дорогим вузьких спеціалістів, особливо, якщо в цьому не було необхідності.

Говорячи про британського охороні здоров'я, не можна не згадати про її основних реформаторів - "залізної леді" Маргарет Тетчер і нині діючого прем'єра Тоні Блера. Маргарет Тетчер проголосила нову концепцію розвитку національної служби і дозволила об'єднуватися на добровільній основі декількох лікарів загальної практики в фондоутримувачів. Велика група лікарів отримувала річний бюджет, що включає кошти на лікування та профілактику захворювань, що вимагають дорогого стаціонарного лікування і послуг вузьких фахівців. Тепер одиничний випадок важкого захворювання не міг розорити групу фондоутримувачів, так як їх загальний бюджет знижував ризик банкрутства. Такий принцип фондодержательства дозволяє Англії витрачати в 1,5 - 2 рази менше коштів за порівнянної якості медичного обслуговування в порівнянні з іншими розвиненими країнами. Тоні Блер, переконавшись в ефективності фондодержательства, ввів обов'язковим об'єднання лікарів у великі групи фондоутримувачів.

Система Семашко - радянська модель охорони здоров'я, хоча і піддається в більшості випадків справедливій критиці, але свого часу вона була дійсно передовий. Тільки централізована державна медицина могла ефективно впоратися з масовими епідеміями, що охопили країну. У міру розвитку система охорони здоров'я СРСР стала однією з небагатьох сфер державної діяльності, що одержувала позитивні оцінки експертів капіталістичних країн. Багато країн вивчали досвід радянської моделі, ВООЗ рекомендувала використовувати окремі її елементи в ряді країн.

В СРСР розвиток медицини носило виключно екстенсивний характер. Панацеєю від усіх хвороб вважалося збільшення кількості лікарів, медсестер і лікарняних ліжок. В результаті, за кількістю лікарняних ліжок і лікарів ми різко вирвалися вперед, залишивши далеко позаду інші країни (в США кількість ліжок в 1985 році було в 4 рази менше, ніж в СРСР). Саме безглузда гонка за "ліжко - місце" замість інвестицій в методи діагностики і лікування стала основною причиною фінансової та ідеологічного банкрутства радянської системи охорони здоров'я.

Екстенсивне будівництво лікарень і гіперпродукція лікарів привели до нераціонального витрачання коштів, що не могло не позначитися на якості медичного обслуговування. Ряд лікарень, особливо районних та сільських, не тільки не мали необхідного обладнання та медикаментів, але чверть з них - навіть елементарного централізованого водопостачання. Медицина перестала бути престижною професією - 70% лікарського персоналу становили жінки, зарплата медиків не перевищувала 70% від середньостатистичної. Все частіше лікарі брали плату від пацієнтів, часто за звичайне лікування, а не за поліпшення його. В цьому плані лікарі і слюсарі в однаковій мірі отримували матеріалізовані підношення з тією лише різницею, що першим несли елітні коньяки і цукерки, другим - горілчаний стандарт по 3,62 руб. Концепція безплатну медичну допомогу ще в радянські часи була далека від реальності.

Зарплата лікаря залежала від спеціалізації, кваліфікації та наукового ступеня, але не від результатів діяльності. Престижним було отримати місце в лікарні, в той час як місця лікарів поліклінік, дільничних і швидкої допомоги діставалися менш підготовленим фахівцям. Лікарні максимально роздмухували ліжковий фонд і тримали їх заповненими якомога довше, оскільки від показника "койко - день" залежали державні виплати лікарням. Існував територіальний принцип обслуговування пацієнтів за місцем прописки або роботи, і лікар, як правило, був позбавлений права вибору пацієнтів.

У сучасному світі модифікації "бевереджской" моделі набули поширення в Великобританії, Швеції, Данії, Ірландії та деяких інших країнах. Вони взяли за основу регульоване державне (бюджетне) охорону здоров'я, доповнили його елементами страхування здоров'я з інших джерел фінансування: власних вкладів пацієнтів і платежів роботодавців. Однак бюджетна основа побічно формується і з коштів, що надходять від збору податків. Під чисто державне забезпечення потрапляють низькооплачувані верстви населення, безробітні, інваліди та пенсіонери.

У Німеччині, Австрії, Бельгії, Нідерландах, Швейцарії та інших країнах Центральної та Східної Європи набула поширення так звана "бісмаркської" модель, при якій ключову роль відіграє фінансова участь підприємців, які виплачують обов'язкові внески в установлені законом страхові фонди.

Громадська ідеологія і вибір моделі

Однак етичні норми нерідко конфліктують з економічними принципами, тому своє "право на життя" має і лібертарна ідеологія. Медицина в цьому випадку розглядається, як будь-який інший товар. Більше маєш коштів, відповідно, більше і кращої якості можеш отримати медичних послуг. Ця ідеологія добре вписується в умови добровільного медичного страхування, коли застрахований отримує високоякісні і різнобічні послуги, які лімітуються розміром страхового поліса. Останнім часом йде пошук золотої середини - відбувається зближення лібертарной і солідарної ідеологій.

Централізація і децентралізація охорони здоров'я

У країнах, де роль держави в охороні здоров'я була провідною, спостерігається децентралізація деяких державних функцій і делегування їх регіональним і муніципальним органам влади, окремі функції передаються приватному сектору. У країнах зі слабкою роллю держави в охороні здоров'я, навпаки, відбувається посилення централізовано регульованих заходів. Стає зрозумілою важливість державного регулювання, так само як і те, що воно повинно бути надзвичайно тонким і професійним. Децентралізація вважається ефективним способом поліпшення обслуговування, залучення населення в визначення пріоритетів і зменшення відмінностей в стані здоров'я населення.

Зайва децентралізація призводить до дроблення служб, ослаблення центральних органів управління охорони здоров'я, нераціонального та менш професійного оснащення обладнанням і медикаментами, нерівності в споживанні медичної допомоги, політичним маніпуляціям на користь зацікавлених в регіонах груп.

Сучасні моделі медичного страхування

Сучасні системи медичного страхування в Європі носять переважно децентралізований характер і наповнюються з трьох джерел фінансування: субсидії держави, цільові внески роботодавців і внески самих працівників. Співвідношення цих вкладів сильно варіює в різних країнах.

Більшість американців користуються послугами приватних страхових компаній і вибирають одну зі схем страхування: схему відшкодування, відому під назвою "плата за послугу", або схему регульованого надання медичних послуг. При першій схемі страхова компанія відшкодовує 80% витрат, 20% платить власник страховки. Друга схема побудована за принципом профілактичної філософії, наголошуючи на важливості підтримки здоров'я в хорошому стані. При другій схемі, на відміну від першої, відшкодовуються витрати, пов'язані з профоглядами, імунізацією, лікуванням, спрямовані на лікування алкоголізму і наркоманії. Друга схема починає домінувати над першою, тим більше, що величина соплатежа менше (10 доларів). Введення соплатежей стало стандартом в США, оскільки вважається, що до тих пір, поки пацієнти не почнуть платити хоча б якісь гроші за послуги, які вони отримують, вони мало цінують ці служби.

У медичному страхуванні Канади домінує система ощадних рахунків медичного страхування (СССМС), що дозволяє знизити витрати як роботодавця, так і працівника в середньому на 20%. Ощадні рахунки формуються з відрахувань роботодавців і належать працівнику, невитрачені на лікування кошти накопичуються на його рахунку. Працівники інвестують ці кошти, а відсотки використовують для оплати більш дорогих послуг. Це дає, з одного боку, можливість капіталізації коштів ринку медичних послуг; з іншого, ця система відразу привертає увагу споживачів медичних послуг, дає їм упевненість в тому, що ці відрахування - їх власність. Однак в цій системі є вада: якщо пацієнту знадобиться дуже дороге лікування, для його оплати накопичувального рахунку просто не вистачить. У той же час держава здійснює додаткові страхові платежі - від повного до часткового покриття в залежності від віку та стану здоров'я пацієнта. Ця модель страхування вважається економною, так як зацікавлена участь пацієнта усуває зайві витрати.

Канада витрачає на охорону здоров'я 9,5% від ВВП, що в середньому становить 2500 доларів на людину. Як показало опитування, більшість канадців розглядають ідею СССМС як раціональну (72%) і як можливість вибирати послуги, що відповідають потребам (67%), і як засіб підвищення відповідальності медичних працівників (55%).

Японія в останні роки досягла безперечних успіхів в поліпшенні здоров'я населення. Страхова медицина почала розвиватися з 1972 року, і страхування набуло загальнонаціонального характеру. Воно побудоване за територіальним принципом і охоплює дрібних власників, членів їх сімей, інвалідів та безробітних. Послуги, що надаються цьому контингенту пацієнтів, на 70-90% оплачує держава. Медикаменти, послуги приватної медсестри, перебування в окремій палаті оплачує пацієнт. Вартість лікування строго контролюють лікарі - консультанти, органи соцзабезпечення і МОЗ. Підприємства, держава і самі застраховані формують три потоки страхових коштів. Допомога по тимчасовій непрацездатності виплачується з 4-го дня захворювання в сумі 60% від заробітку. В середньому на охорону здоров'я Японія витрачає 6,6% від ВВП, роблячи акцент на профілактику захворювань.

Сучасні тенденції оптимізації медичного обслуговування

З проблемами обмеження витрат на охорону здоров'я і підвищення ефективності використання виділених на ці цілі коштів стикаються всі країни, але особливо це актуально для країн Східної Європи і СНД з їх тривалими економічними кризами перехідного періоду.

У розвинених країнах успішно використовують принцип переорієнтації служб охорони здоров'я з лікування на ранню діагностику та профілактику захворювань. Ці заходи дозволяють знизити загальну захворюваність, тяжкість хвороби, рівень інвалідизації і, відповідно, витрати на лікування. Доведено, що лікування захворювань на ранній стадії обходяться в кілька разів дешевше, ніж лікування захворювань середньої тяжкості і в десятки разів дешевше, ніж лікування важких і хронічних захворювань.

Перехід від фінансування за надані послуги до фінансування на основі подушного нормативів - перспективний механізм стримування витрат при збереженні якості медичної допомоги. Цей механізм спонукає заклади охорони здоров'я робити все, щоб здоров'я застрахованих було в порядку, а коли допомога їм необхідна - надати її своєчасно, в потрібному обсязі.

При регіональної монополії у страховика з'являється можливість надавати медичну допомогу за мінімальними цінами, оскільки він укладає контракти тільки з одним платником, а єдиний платник забезпечує спадкоємність і скоординованість медичної допомоги на місцевому рівні, проте за умови, що буде працювати стимул - бути дбайливим покупцем медичних послуг . Для цього необхідно законодавчо передбачити, з одного боку, такі стимули, з іншого, - забезпечити таку систему контролю, щоб покупець медичних послуг діяв в інтересах суспільства.

Система "пацієнт - лікувальний заклад - страховий фонд" створює економічний симбіоз, де кожен учасник отримує максимальну вигоду. У радянській пресі 80-х років про скандали в США, пов'язаних з величезними рахунками, виставленими клініками за свої послуги, нерідко підкреслювалося, як погано, коли пацієнт залишається наодинці з комерційною медициною. У цих умовах починає розкручуватися пружина нічим не стримуваного зростання цін, більш того, нав'язуються такі медичні процедури, в проведенні яких немає необхідності.

Для медичних послуг, на відміну від перукарень або по догляду за машинами, характерні абсолютна безальтернативність і необхідність швидкого ухвалення рішень. Операцію на серці можна замінити апендектомії. Сам пацієнт нерідко позбавлений можливості вибору медичного закладу, лікаря і цін, особливо в екстрених випадках, які загрожують життю та здоров'ю. У такій ситуації допомагає страховий фонд (компанія) як регулятор відносин лікаря і пацієнта. Страховий фонд зацікавлений у наданні:

медичної допомоги за мінімальними цінами, оскільки страхова премія вже отримана і її має вистачити і на лікування, і на прибуток страховика;
якісної допомоги, інакше рецидиви захворювання зажадають нових, часом ще більших витрат;
своєчасних профілактичних заходів, як менш витратних в порівнянні з лікуванням хронічних форм захворювання.