Міокардит симптоми, клініка міокардиту

Хворі міокардитом скаржаться в основному на біль в області серця різного характеру за типом ангинозной, що спостерігається при звичайному або затяжному нападі стенокардії і навіть при інфаркті міокарда. Біль локалізується зазвичай зліва від грудини, виникає або посилюється при фізичному навантаженні, але може спостерігатися і в спокої, може мати постійний або переривчастий характер, багаторазово повторюватися протягом дня, тривати годинами. Однак частіше виникають ниючий або колючий біль або біль невизначеного характеру, або на рівні лівого соска безіррадіації. Можливе чергування то одного, то іншого типу. Хоча біль в області серця є одним з найбільш частих симптомів міокардиту. буває, що вона відсутня. Приблизно половина хворих міокардитом скаржиться на задишку, що з'являється зазвичай при фізичній напрузі. Іноді симптоми задишки можуть бути в спокої з нападами задухи, т. Е. Протікати по типу левожелудочковойнедостатності з нападами кардіальної астми.

Часто серед симптомів міокардиту зустрічаються серцебиття (відчуття тахікардії), перебої в роботі серця, почуття зупинки, завмирання, випадання (відчуття порушень ритму і провідності). Можуть бути напади серцебиття. При неспецифічних інфекційно і токсико-алергічних міокардитах відзначаються артральгии. Серед симптомів міокардиту загального порядку у хворих часто виражені загальна слабкість, підвищена стомлюваність. Спостерігаються також випадки латентно поточного міокардиту, який взагалі не виявляється через відсутність симптомів або виявляється при об'єктивному клінічному і спеціальному обстеженні хворого.

Температура тіла хворих міокардитом нормальна або субфебрильна, дуже рідко буває виражена лихоманка, найчастіше пов'язана з основним захворюванням.

Зовнішній вигляд хворого змінюється не завжди. При більш важкому перебігу міокардиту хворий блідий, видимі слизові оболонки іноді з ціанотичним відтінком. При серцевої недостатності виявляється акроціаноз, іноді тахіпное, у важких випадках - вимушене сидяче положення (ортопное), пастозність або набряклість ніг. Дифузний міокардит зазвичай характеризують симптоми недостатності кровообігу по правошлуночковою типу (набухання шийних вен, збільшення печінки, набряки нижніх кінцівок). Хоча, як уже зазначалося, можуть спостерігатися і лівошлуночкові симптоми з клінікою кардіальної астми або навіть симптоми набряку легенів.

Це відбувається в тих випадках, коли міокардит розвивається або на тлі існуючого раніше поразки лівого шлуночка (гіпертонічна хвороба, атеросклеротичний або постінфарктний кардіосклероз. Склероз вінцевих артерій, аортальні пороки, недостатність мітрального клапана), або запальним процесом більше уражається лівий, ніж правий шлуночок серця. Слід, однак, пам'ятати, що правошлуночкова недостатність кровообігу дуже рідко досягає ступеня анасарки. Пульс нерідко малого наповнення і напруження, хоча може не відрізнятися за цими параметрами від норми. Досить частий симптом міокардиту - тахікардія, лабільність пульсу (головним чином, при фізичних вправах, при зміні положення тіла). Однак може бути також брадикардія внаслідок гальмування вироблення імпульсів в синусовому вузлі.

Порушення ритму при міокардиті

Так як міокардит може викликати будь-які порушення ритму і провідності, то змінюється і пульс. Так, при екстрасистолії реєструються випадання після додаткової (екстрасистолічної) хвилі, при пароксизмальній тахікардії - виражене почастішання пульсу, при миготливої ​​аритмії - безладний пульс, при блокадах - брадикардія, випадання пульсовиххвиль і т. Д. Найбільш частий симптом міокардиту - екстрасистолія, досить рідко (зазвичай при тяжкому перебігу міокардиту) - пароксизмальнатахікардія, миготлива аритмія.

Артеріальний тиск зазвичай знижено, з малою пульсової амплітудою, хоча нерідко залишається нормальним. У випадках симптоматичної гіпертензії, зумовленої основним захворюванням (наприклад, внаслідок дифузного гломерулонефриту при системний червоний вовчак), тиск підвищується, а при порушенні скорочувальної функції ураженого міокарда або супутньої судинної недостатності - знижується. У важких випадках токсичного ураження може розвинутися колапс.

Аускультація серця, шум при міокардиті

Серце зазвичай збільшено, найчастіше вліво, рідше в обидві сторони або тільки вправо. Ступінь збільшення серця може бути різною - від ледь помітної до значної; іноді навіть виникає необхідність диференціювати міокардит і ексудативний перикардит. Верхівковий поштовх зазвичай ослаблений або не пальпується. Тони серця приглушені то більшою, то меншою мірою. Над верхівкою може бути розщеплення або роздвоєння 1-го тону. При важкій формі в предсістоле або в протодіастоле вислуховується додатковий 3-й тон (ритм галопу). У більшості хворих над верхівкою з'являється м'язовий систолічний шум.

При важкій формі, яка супроводжується різкою дилатацією шлуночків, при відсутності розтягування фіброзного клапанного кільця (наприклад, при міокардиті Абрамова-Фідлера) створюються умови для виникнення діастолічного (предсістоліческого) шуму відносного мітрального стенозу. Можуть бути й інші шуми за рахунок пороку серця, наприклад, при міокардиті, супроводжує затяжний септичний ендокардит, що розвивається на тлі старого пороку серця або формує порок (найчастіше недостатність аортальних клапанів), при міокардиті сифілітичного походження з мезаортіта.

Дуже рідко (в 1% випадків) вислуховується шум тертя перикарда, обумовлений супутнім сухим перикардитом. Частий симптом міокардиту - порушення ритму серця і провідності, яке в залежності від його виду дає відповідну аускультативна картину. У разі розвитку серцевої недостатності реєструються ознаки застою в малому та (або) великому колі кровообігу (вологі хрипи в легенях, набухання шийних вен, набряки нижніх кінцівок, збільшення печінки). Найчастіше застійні явища виражені в великому колі кровообігу (правошлуночкова серцева недостатність) або розвиваються одночасно як у великому, так і в малому колі кровообігу.

Можливі лейкоцитоз (зазвичай помірний нейтрофільний, з невеликим зсувом вліво), збільшення ШОЕ. Однак зміни крові не обов'язкові. Електрокардіографічно виявляються дифузні і вогнищеві зміни, порушення ритму серця і провідності.

Фонокардиограмма вказує на ослаблення і розширення тонів серця, підтверджує наявність тієї чи іншої вади серця. За допомогою полікардіографії, ехокардіографії, визначення толерантності до фізичного навантаження при велоергометрічеекой пробі виявляються порушення скорочувальної здатності міокарда навіть у тих випадках, коли клінічно в спокої недостатність кровообігу не визначається.

Перебіг неревматического міокардиту може бути гострим, підгострим, хронічним прогресуючим і хронічним регресує. Гостре протягом зазвичай спостерігається при деяких миокардитах інфекційного походження (вірусних, дифтерийном, висипнотифозні і ін.). Вельми вариабельно протягом інфекційно і токсико-алергічних форм міокардиту - від найгостріших до повільно поточних хронічних форм.

Інші види миокардитов

Серед інших видів запального ураження серцевого м'яза відомі алергічні міокардити (лікарський, сироватковий, алергічний еозинофільний), міокардити при вірусних інфекціях (грипозний, Коксакі-вірусний, коровий, при краснусі, поліомієліті, вірусному гепатиті, поствакцинальний), рикетсіозах, бактеріальних інфекціях (скарлатинозний, мінінгококковий, черевнотифозний, паратіфозний, сальмонельозний, дифтерійний, бруцеллезний, туберкульозний, сифілітичний, септичний), грибкові міокардити (при актиномикозе, кокцідіоідо зе, гистоплазмозе), протозойні і паразитарні міокардити (при трипаносомозе, токсоплазмозі, гельмінтозах). Однак їх питома вага серед захворювань серця в порівнянні з інфекційно-алергічним міокардитом незначний. Крім загальних, характерних для будь-якого міокардиту симптомів, описаних раніше, кожен з них характеризується певними то більшою, то меншою мірою вираженими особливостями. У практичній кардіології можуть мати значення такі міокардити, як лікарський і сироватковий (з групи алергічних), грипозний (з групи вірусних), черевнотифозний, сифілітичний і септичний (з групи бактеріальних), міокардит при токсоплазмозі.

Лікарський міокардит спостерігається при алергії до різних лікарських засобів (найчастіше до антибіотиків і сульфаніламідів). Морфологічно виявляються множинні некрози невеликої величини і різної локалізації. Перебіг гострий. Виражені всі ознаки міокардиту. частіше, ніж при інших формах, спостерігається миготлива аритмія, що пов'язано з переважним ураженням передсердь. Нерідко виявляються інші прояви алергії - кропив'янка, свербіж, набряк Квінке, висипка на шкірі. У крові хворих частіше, ніж при інших формах захворювання (75%), підвищуються титри анти-кардіальних антитіл. Лікарський міокардит рідко переходить в міокардичний кардіосклероз.

Сироватковий міокардит зазвичай виникає через кілька годин або 1 - 2 дні після введення сироватки. Морфологічно проявляється насамперед коронаритом, які можуть бути причиною інфаркту міокарда. Перебіг, як правило, гостре. При очаговом ураженні відзначаються в основному кардіальгія, порушення ритму і провідності, вогнищеві зміни міокарда на ЕКГ. При дифузному міокардиті виражені кардіомегалія, глухість тонів серця, часто ритм галопу, систолічний шум над верхівкою, ознаки серцевої недостатності. Нерідко спостерігається результат в кардіосклероз; в гострий період захворювання можливий смертельний результат.

Грипозний міокардит спостерігається рідко. Скарги з боку серця, зміни ЕКГ (зміщення сегмента S - Т, зниження або перекручення зубця Т, екстрасистолія) обумовлені частіше постгріппозной астенією, ураженням вегетативної нервової системи, в тому числі нервових утворень, розташованих в серці. Колапс, який може стати причиною летального результату при грипі, пов'язаний з пошкодженням судинного центрів. Діагноз постгріппозной міокардиту обгрунтований в тих випадках, коли має місце виразне збільшення серця, особливо що супроводжується появою ритму галопу, систолічного шуму над верхівкою і застійних явищ у великому і малому колі кровообігу. Ці ознаки можуть виникати як в гострий період, так і під час реконвалесценції і зазвичай зберігаються 2 - 3 тижнів і навіть більше, закінчуючись, як правило, видужанням. З порушень ритму і провідності можлива поява блокад, шлуночкової екстрасистолії.

Черевнотифозними міокардит спостерігається рідко. Найчастіше виражена дистрофія міокарда, і лише в поодиноких випадках спостерігається запальна інфільтрація в серцевому м'язі. Часто протікає, як вогнищевий міокардит. Клінічні ознаки виявляються рідко. Про його розвитку можна припускати на підставі змін ЕКГ: зниження, сплощення і негатівізація зубця 7 ", подовження інтервалу Р - Q; дуже рідко бувають важчі порушення провідності. Ці зміни з'являються на 3 - 4-му тижні захворювання і зникають через 2 - 3 тижнів.

Сифілітичний міокардит. Поряд з сифілітичною поразкою аорти (аортит) з розвитком аневризми аорти і ознак недостатності аортальних клапанів, залученням до процесу вінцевих судин і м'язи серця (ішемія міокарда, фіброз) визнається існування дуже рідкісного сифілітичного міокардиту. Він характеризується або утворенням гуми в серцевому м'язі (іноді гуми можуть бути множинними), або (іноді і одночасно) розвитком продуктивного запалення міокарда. Гуми в міокарді можуть бути безсимптомними. При пошкодженні ними провідної системи серця спостерігаються порушення провідності (в основному предсердно-шлуночкові і внутрішньошлуночкові блокади), рідше ектопічні аритмії. При дифузній формі можлива розгорнута симптоматика. Поєднання міокардиту з сифилитическим мезаортіта і коронаритом спостерігається рідко.

Септичний міокардит може супроводжувати протягом сепсису і затяжного септичного ендокардиту. При сепсисі міокардит зустрічається в двох формах: гнійничкові (апостематозний) міокардит, пов'язаний з гематогенної дисемінацією збудника сепсису і характеризується формуванням в серцевому м'язі множинних мікроабсцесів, і неспецифічний інфекційно-алергійний міокардит. Незважаючи на відмінність в етіології і патогенезі, клінічна картина міокардиту в обох випадках дуже подібна і характеризується усіма типовими ознаками захворювання. Міокардит при затяжному септичному ендокардиті виявляється практично у всіх хворих (в 90-100% випадків). Морфологічно визначаються Неревматичних (якщо ендокардит розвивається на тлі ревматизму, то і ревматичні) запальні зміни в інтерстиції і кардіоміоцитах, а також в судинах серця. Про наявність міокардиту при затяжному септичному ендокардиті свідчить в першу чергу серцева недостатність (в основному право-шлуночкова), а також порушення ритму і провідності (ектопічні шлуночкові, рідше надшлуночкові - ритми, блокади). Міокардит розвивається одночасно з основним захворюванням.

Міокардит при токсоплазмозі спостерігається приблизно у 50% хворих в гострій фазі захворювання, що протікає у формі атипової пневмонії або тіфоподобной інфекції. Збудники (Taxoplasma gondii) впроваджуються в кардіоміоцити, викликаючи їх некроз; в інтерстиції розвивається запальна інфільтративна реакція осередкового або дифузного характеру. У клініці переважають кардіомегалія, порушення ритму і провідності. Серцева недостатність розвивається порівняно рідко, протягом може бути гострим, підгострим і хронічним, можливий результат міокардиту в кардіосклероз.