Методика і техніка створення пневмоперитонеума - пневмоперитонеум - медицина

Штучний пневмоперитонеум знайшов різностороннє вживання в клініці. Він використовується в рентгенодіагностиці, в лікувальних цілях, а також як підготовче захід перед лапароскопией. Відповідно до цього сучасна методика накладення пневмоперитонеума стала плодом багаторічного колективного досвіду, накопиченого хірургами, фтизіатрами, гінекологами, терапевтами та рентгенологами. Найбільш повні вітчизняні опису є у А. М. Аминева, Е. Н. Певзнера і І. А. Шаклеин.

Вранці в день дослідження хворий не отримує їжі. Якщо він страждає від сильного кашлю, то останній пригнічують за допомогою звичайних медикаментозних засобів. Нервовим і істеричним пацієнтам за годину - півгодини до пункції живота вводять невеликі дози седативних препаратів. Безпосередньо перед початком процедури виробляють очищення кишечника за допомогою високої промивної клізми. Після виведення промивних вод і одночасного випорожнення сечового міхура хворого направляють в процедурну кімнату. Пункцію живота доцільно виконувати відразу після очисної клізми, оскільки в цей момент петлі кишок знаходяться в спав стані і майже не містять газу, що практично робить незначною небезпека проколу стінки кишки.

Якщо пневмоперитонеум накладається для вивчення органів малого таза, то спорожнення сечового міхура здійснюють за допомогою катетера, так як навіть малі кількості вмісту в міхурі можуть виявитися перешкодою при отриманні зображення матки і міхурово-маточного поглиблення.

АПАРАТУРА та додаткові речі

Для введення газу в черевну порожнину використовують спеціальні апарати. Подібні апарати пропонувалися Готце, А. С. Вишневським, Вейсом, Джех, Балдуїном, Льюїсом і ін. У нашій країні для цієї мети найчастіше застосовують апарат системи заводу «Красногвардеец» (рис. 2). Дія приладу заснована на принципі двох сполучених посудин, що розміщуються на різних рівнях. Судини є скляні балони, розташовані в баллонодержателях, які можуть переміщатися уздовж металевих стійок штатива апарату. Один з балонів - напірний - заповнюють 0,1% розчином сулеми або 3% розчином карболової кислоти. Нижні частини судин з'єднані гумовою трубкою, по якій рідина може перетікати з одного балона в інший при розташуванні їх на різній висоті.

Мал. 2. Апарат для накладення пневмоперитонеума заводу «Красногвардеец».

Простір над рідиною в напірному балоні повідомляється з навколишнім повітрям і тиск в ньому дорівнює атмосферному. Простір над рідиною в робочому балоні через гумову трубку і розподільний кран повідомляється або з фільтром для забору газу, або з голкою для введення газу в черевну порожнину. Для вдування газу напірний балон з рідиною встановлюється вище робочого балона. При повороті розподільного крана в положення «П» рідина перетікає в робочий балон і витісняє з нього газ через розподільний кран, гумову трубку і голку в черевну порожнину.

Гідростатичний тиск в момент вдування газу визначається різницею висот рівнів рідини в балонах. Ця різниця вимірюється за шкалами, наявними на панелі приладу. Змінюючи висоту розташування балона, можна регулювати швидкість введення газу. Для вимірювання тиску в черевній порожнині апарат забезпечений манометром, який з'єднаний відростком з розподільним краном.

ВИБІР ГАЗУ ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Однак, крім чисто діагностичної сторони питання, лікар не може не рахуватися з біологічною дією різних газів, яке виявилося досить нерівноцінних. Це біологічна дія залежить, зокрема, від швидкості розсмоктування газу з порожнини очеревини.

У дослідах на кроликах Тешендорф показав, що 100 мл ефіру розсмоктуються з черевної порожнини за 2 хвилини. Така ж кількість сірководню розсмоктується протягом 5 хвилин, хлористого етилу - 5 хвилин, вуглекислого газу - 45 - 90 хвилин, закису азоту - 1 - 1,5 години, етану - 8 годин, окису вуглецю - 16 - 18 годин, кисню - 20 - 24 години, метану - 25 годин, водню - 25 годин, пентана - 26 годин, азоту - 80 годин. З черевної порожнини людини 300 - 600 мл атмосферного повітря розсмоктуються, за даними Анчева-Гіргінова, протягом 3 - 8 днів. С. Я. Стрільців спостерігав розсмоктування 2,5 л повітря протягом 3 - 10 днів. Згідно з дослідженнями Малле, 2 л кисню зникають з черевної порожнини за 2 - 3 дні, 800 - 1000 мл вуглекислого газу розсмоктуються протягом 30 - 40 хвилин (Люмсден і Труелаф). Майже настільки ж швидко йде всмоктування закису азоту. За спостереженнями Тешендорф, 1 - 1,5 л закису азоту розсмоктуються за 2 - 3 години, після чого в черевній порожнині залишається незначна кількість газу, дифундувати з крові.

Вдування в черевну порожнину газів, які повільно розчиняються в рідинах організму, а саме кисню і особливо повітря, збільшує потенційну небезпеку газової емболії. Крім того, затримка газу в черевній порожнині підсилює неприємні суб'єктивні відчуття пацієнта і вплив пневмоперитонеума на функцію різних органів і систем. В силу сказаного для вдування в черевну порожнину рекомендується використовувати закис азоту або вуглекислий газ. Застосування кисню і тим більше атмосферного повітря менш доцільно. З огляду на швидкого розсмоктування вуглекислого газу і закису азоту терміни рентгенологічного дослідження обмежені. Тому при дослідженні тяжкохворих, де немає впевненості в швидкому закінченні рентгенографії, доводиться вдувати кисень або користуватися сумішшю з 2/3 вуглекислого газу і 1/3 кисню (Рібаду-Дюма і Малле).

Питання про кількість газу, необхідного для повноцінного рентгенологічного дослідження, вирішується в кожному конкретному випадку індивідуально. Принципово треба виконати наступне основна вимога: слід вводити мінімальну кількість газу, достатню для отримання максимального обсягу діагностичних відомостей. Вирішенню цього завдання сприяють: точне формулювання показань до пневмоперитонеуму, облік тонусу черевної стінки і раціональне проведення багатоплощинного рентгенологічного дослідження.

Дітям, залежно від віку і величини тіла, вводять від 250 до 700 мл газу.

МЕТОДИКА ПУНКЦІЇ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

Розроблено численні способи пункції черевної порожнини. На нашу думку, кращим з них завжди є той, яким лікар добре володіє. Для широкого поширення слід рекомендувати ті методики, які представляються найбільш простими, фізіологічно обгрунтованими і ефективними.

Введення газу в черевну порожнину має проводитися в спеціальній кімнаті (перев'язочній або процедурної) в умовах асептики. До процедури готуються лікар і медична сестра. Вони миють руки з милом і потім обробляють їх спиртом. Хворого укладають на спину на перев'язувальний стіл або на тверду кушетку. Середній відділ живота оголюють, а іншу частину тіла закривають чистими простирадлами. Потім оглядають передню черевну стінку і виробляють орієнтовну пальпацію живота. Це допомагає вибрати місце проколу, так як його не можна робити в області різних шкірних поразок, рубців, а також над прощупується в черевної порожнини освітою.

Мал. 3. Шкірні точки, запропоновані для пункції черевної порожнини з метою накладення пневмоперитонеума.
1 - загальноприйнята точка; 2 - Карелл, А. С. Вишневський і Д. Д. Яблоков, А. Е. Успенський, Тешендорф; 3 - Люмсден і Труелаф; 4 - Е. М. Масюкова; 5 - Александріна; 6 - Деккер, Рауе; 7 - Гебауер; 8 - Ю. Крамаренко; 9 - С. А. Сергієвський.

П. А. Мхеідзе запропонував виробляти прокол в епігастральній ділянці, де шлунок прилягає до черевної стінки. Він обгрунтовував це тим, що тут менше жирової клітковини, більш чітко виражені манометрические коливання, при пункції можна відчувати щільну стінку шлунка, а не пухку тканину сальника або тонку стінку кишки. Беручи до уваги небезпеку пункції шлунка або збільшеної печінки, ми не можемо приєднатися до пропозиції П. А. Мхеідзе. Точно так само важко підтримати рекомендацію Максфілда, який у хворих, які перенесли операції на органах черевної порожнини або перитоніт, виробляє пункцію в правому бічному відділі живота над печінкою (?).

Готце виробляв прокол черевної стінки в лівій клубової області при горизонтальному положенні пацієнта на правому боці (під кутом в 45 градусів) з сильно піднятим тазом. Ця рекомендація також не отримала визнання хоча Гебауер досі користується подібною позицією хворого (проте лише при злегка піднесеному стані таза). Деккер застосував прокол в точці, що лежить на 4 поперечних пальця нижче пупка в середині лівого прямого м'яза живота. Але при одній з пункцій він проколов нижню надчревную вену, внаслідок чого розвинулося сильна кровотеча. Це змусило його відмовитися від даної точки для пункції.

В області проколу шкіру голять і обробляють 5% настоянкою йоду. Потім здійснюють місцеву анестезію черевної стінки аж до очеревини 0,5% розчином новокаїну в кількості 5 - 8 мл. Якщо вводити більшу кількість новокаїну, то відбувається потовщення черевної стінки, що ускладнює орієнтацію щодо становища кінця голки (Г. А. Орлов). За даними Е. М. Певзнера, анестезія усуває напругу черевного преса, дає можливість з більшою точністю накласти пневмоперитонеум і полегшує для хворого всю процедуру. Після анестезії очеревини залишилися в шприці 1 - 3 мл новокаїну під вагою поршня стікають в черевну порожнину. Вільне витікання новокаїну зі шприца вказує на перебування кінця голки в черевній порожнині. Треба пам'ятати, що шприци, мають туго пересуваються поршні, самостійно не випорожнюються. Тешендорф виробляє анестезію зрошенням черевної стінки хлоретілом. Гебауер воліє виконувати пункцію черевної стінки без анестезії, вважаючи, що біль при проколі очеревини служить важливим показником положення голки.

Майже всі дослідники підкреслюють необхідність повільного і обережного введення голки шляхом легкого руху кисті в лучезапястном суглобі. Під час пункції просять хворого не розмовляти і не кашляти. Послідовно проходять шкіру, підшкірну клітковину, апоневроз, шар м'язів, задній листок апоневрозу з пристінковим листком очеревини. Після проколу очеревини голку просувають ще на 0,2 - 0,3 см і прочищають мандреном. Шляхом зворотного руху поршнем перевіряють, чи не знаходиться кінець голки в кровоносній судині. Потім приступають до обережного введення газу.

П. В. Скалдіну запропонував спрощену методику пункції черевної порожнини. Шкіру і клітковину в області проколу захоплюють в ліву руку і голку вводять до апоневроза. Слідом за цим просять хворого зробити максимальне напруженні живота і одночасно швидким рухом вводять голку в черевну порожнину. Подібну спрощену методику застосовував і С. А. Сергієвський.

Відразу після початку вдування газу з'являються перші ознаки, що підтверджують знаходження голки в черевній порожнині. Рівень рідини в напірному балоні починає плавно опускатися. Якщо наблизити вухо до поверхні черевної стінки, то можна почути шум проходження повітря між петлями кишок (Вінтц і Діроф). С. А. Сергієвський запропонував, щоб помічник лікаря вислуховував шум проникнення повітря в черевну порожнину за допомогою фонендоскопа, встановленого у пупка. За допомогою ніжної пальпації в окружності місця пункції можна переконатися у відсутності газу в товщі черевної стінки. Перкусія дозволяє встановити поступове зникнення печінкової тупості. За даними Бетойлье з співробітниками, печінкова тупість не визначається після введення 400 мл газу.

Важливим контролем за ходом инсуффляции є свідчення манометра. При спокійному положенні хворого на спині тиск в середньому відділі черевної порожнини наближається до атмосферного. Коливання тиску виявляються, як правило, лише після введення перших 25 - 30 мл газу; при цьому на вдиху тиск робиться позитивним, а на видиху негативним (по Хайменом, +1 на вдиху, -2,5 на видиху). Швидкий підйом тиску після введення невеликої кількості газу при відсутності дихальних коливань вказує на те, що газ вводиться в тканини, а не в вільну черевну порожнину (Е. Н. Певзнер). В цьому випадку необхідно прочистити голку мандреном і просунути її вглиб на 0,2 - 0,3 см.

Манометр не вказує коливань і в тих випадках, коли в черевній порожнині є поширені зрощення (І. А. Шаклеин); при введенні газу такі хворі скаржаться на болі в животі. Швидке проходження газу при одночасному різкому підвищенні тиску змушує перевірити, чи не перебуває кінець голки в просвіті кишки.

Введення газу в черевну порожнину слід проводити повільно і поступово, зі швидкістю 100 - 200 мл в хвилину (Карневалі, Лукарелі, парачі). Е. М. Масюкова також застерігає від форсованого вдування газу і на цій підставі не рекомендує користуватися замість пневмотораксного апарату шприцом Жане. Партш вважав за доцільне вводити газ в черевну порожнину під контролем просвічування. Наскільки можна судити з літератури, за винятком Тешендорф, ніхто в даний час не слід його приклад.

Іноді виникають тимчасові труднощі з проходженням газу (газ «йде погано»). Ф. Л. Лапчинський запропонував в таких випадках двома пальцями лівої руки захоплювати в досить широку складку шкіру з підшкірною клітковиною на 2 см вище місця вкола голки і злегка піднімати тканини. При добре розвиненому подкожножировой шарі навіть не треба піднімати складку; досить лише стиснути її з боків двома пальцями. При повному припиненні надходження газу необхідно про вірити прохідність голки.

У разі сильних болів в животі, при появі крові з голки, при різкому погіршенні стану хворого і, зокрема, явищах колапсу введення газу в черевну порожнину негайно припиняється.

Після закінчення вдування газу голка витягується і на місце пункції накладається стерильна пов'язка. Липкий пластир для цієї мети непридатний, тому що він обумовлює тінь на рентгенограмах.

З процедурної кімнати хворого на каталці направляють в рентгенівський кабінет, а після дослідження на тій же каталці відвозять в палату. Не можна погодитися з О. А. Наричевой, яка рекомендує везти хворого в рентгенівський кабінет у кріслі (т. Е. В вертикальному положенні), а після дослідження направляти це самостійно в палату. Адже так просто надати хворому максимальні зручності пересування і тим самим значно зменшити неприємні відчуття, пов'язані з перебуванням газу в черевній порожнині.

Поряд із загальноприйнятим способом накладення пневмоперитонеума, описувалися і інші. Рабін запропонував вводити газ в черевну порожнину природним матково-трубним шляхом. Слідом за ним у такий спосіб користувалися Крон, Сейго, Мандел, Петерсон, Гершон-Койен і Хермель. Метод не знайшов загального визнання, так як доступний головним чином гінекологам, нерідко виявляється неефективним і має ряд протипоказань (гнійні і кров'янисті виділення з матки, пухлини матки, запальні процеси в статевих органах та ін.).

Деккер запропонував створювати пневмоперитонеум шляхом пункції заднього склепіння піхви. Для цього жінці надавалося колінно-грудне положення. Голка вводилася уздовж задньої стінки піхви у напрямку до точки, що знаходиться безпосередньо над шийкою матки. Після проколу стінки піхви з шприца витягується поршень, і газ сам засмоктується в черевну порожнину, так як при даному положенні тіла тиск в її нижньому відділі стає негативним. Деккер вважав, що при пункції заднього склепіння усувається небезпека газової емболії, значно менше шансів пошкодити кишкові петлі, які в зазначеному положенні йдуть з таза, не потрібно місцевої анестезії, менш ймовірно занесення інфекції. Він вважав, що це метод не може бути застосований, якщо в черевній порожнині є поширені зрощення.

Пункцію заднього склепіння використовували для накладення пневмоперитонеума Л. А. Новикова і С. Я. Марморштейн. Вони вважають такий метод більш безпечним, ніж прокол черевної стінки, але на противагу Деккеру великий спайковий процес, при якому газ з черевної порожнини не проникає в таз, розглядали як показання до пункції заднього склепіння. До пункції заднього склепіння вдавалися також Валента з співробітниками, Ф. А. Херобян і А. А. Багдасарян.