Розрив передньої хрестоподібної зв’язки колінного суглоба у собак

Розрив передньої хрестоподібної зв'язки (ПКС) колінного суглоба - це найбільш поширена ортопедична патологія, яка зустрічається у всіх порід собак, а іноді у кішок і тхорів.

Анатомія.

1. Передня хрестоподібна (хрестоподібна) зв'язка (ПКС) - одна з головних стабілізуючих структур колінного суглоба. Вона запобігає висунення великогомілкової кістки по відношенню до стегна і внутрішнє обертання великогомілкової кістки, а також обмежує надмірне розгинання колінного суглоба.
2. Меніски (М) - два серповидних хряща, розташовані всередині суглоба на поверхні плато великогомілкової кістки - вони служать в якості амортизатора для стегнової кістки, а також беруть участь в динаміці синовіальної рідини суглоба.
3. Кілька інших зв'язок колінного суглоба також беруть участь в стабілізації суглоба і нерідко можуть бути пошкоджені у собак (задня хрестоподібна зв'язка, колатеральних зв'язки).

Загальна інформація про розрив ПКС у собак.
ПКС може мати частковий розрив - протікає протягом декількох місяців, а може раптово розірватися під час нормальної фізичної активності.
Більшість собак з розривом ПКС - це пацієнти середнього або старшого віку, але іноді, у таких порід як лабрадори, ротвейлери і мастиф, частковий або повний розрив зв'язки відбувається в щенячьем віці.
Причини розриву ПКС невідомі, але має місце породна схильність (ньюфаундленд, ротвейлер, лабрадор, чау-чау, амстафа тер'єр, алабай, йоркширський тер'єр і ін.), Травматизм і групи ризику: тварини з ожирінням, собаки з звуженим межмищелкового поглибленням, великий кут нахилу плато великогомілкової кістки, ангулярного деформації гомілки.

Частковий розрив ПКС досить важко діагностувати клінічно і часто зустрічається на обох кінцівках одночасно.
Коли ПКС повністю розривається, колінний суглоб стає нестабільним. Стегнова і великогомілкова кістки стають рухливими щодо один одного і утворюється рух зі зміщенням гомілки вперед, по відношенню до стегна, - це рух в ортопедії називають «передній висувний ящик». Це призводить до больового синдрому внаслідок запалення суглоба, потенційного пошкодження хряща меніска і запалення суглоба (артрит). Приблизно у половини пацієнтів, які були прооперовані у нас в клініці, під час операції було виявлено розрив внутрішнього (медіального) меніска, у таких тварин пошкоджена частина меніска повинна бути видалена.

Згодом, якщо оперативне втручання не було проведено, хронічний артрит призводить до дегенеративних змін хряща, формуванню остеофітів (розростань суглобового хряща), фіброзу капсули і вираженого остеоартрозу колінного суглоба.

Рис.1.
Остеоартрозние зміни (стрілки) виростків стегнової кістки і колінної чашки (рентген) при застарілому розриві ПКС у собак.

У клінічній практиці є пацієнти з розривом ПКС, які не піддавалися хірургічному лікуванню з різних причин, - стабільність суглоба у віддаленому періоді після розриву у них обумовлена ​​навколосуглобових фіброзом (рубцеві зміни на тлі хронічного запалення). А причиною кульгавості у цих собак зазвичай є остеоартроз або пошкодження менісків. Хронічний прогресуючий артроз колінного суглоба залишається основною проблемою у цих пацієнтів.
Розрив ПКС у собак іноді виявляється з двох сторін (лівий і правий колінні суглоби одночасно або по черзі). Близько третини всіх прооперованих собак у віддаленому періоді зазвичай мають розрив ПКС на протилежній кінцівки.

Клінічні симптоми і діагностика розриву ПКС колінного суглоба у собак:

• відсутність опороспособности на тазову кінцівку
• кульгавість з перенесенням маси тіла на здорову тазову кінцівку
• клацання при згинанні / розгинанні колінного суглоба або при ходьбі
• «Семененіе» на тазові кінцівки при двосторонньому розриві ПКС (пересувається на тазових кінцівках дрібними кроками).
• характерне положення тазової кінцівки при сидячій позі - відставляє уражену кінцівку в сторону, в стійці - спирається на пальці.

Мал. 2.
«Характерні» симптоми при розриві ПКС у собак: постановка ураженої кінцівки в стійці на кінчиках пальців і відставлений кінцівки в бік в позі сидячи.

Для діагностики розриву ПКС у собак зазвичай ми застосовуємо ортопедичний огляд, який включає тестування колінного суглоба:
два ортопедичних тесту для оцінки розриву ПКС:
1. симптом «переднього висувного ящика» (навантажують гомілку при утриманні стегна - при розриві зв'язки гомілку зміщується вперед),
2. компресійний тест гомілки (згинають скакальний суглоб і за рахунок натягу ахіллового сухожилля і сил компресії при розірваної ПКС гомілку висувається вперед щодо стегна).

У молодих собак великих порід (до 9 місяців) позитивний тест «переднього висувного ящика» при ортопедичному огляді, при зміщенні гомілки у розумних межах (не більше 4-5мм), є нормою.
Діагностика застарілого або неповного розриву ПКС утруднена і нерідко вимагає короткочасної анестезії для коректного виконання тестів.

Рентгенографічне обстеження колінного ми проводимо для визначення видимих ​​на рентгені артрозних змін суглоба, кутових характеристик суглоба (кут нахилу плато великогомілкової кістки), зміщення стегнової і великогомілкової кісток один відносно одного, виключення супутніх патологій суглоба (пухлинні зміни суглоба - синовіальна саркома, кістки - остеосаркома) . Передню хрестоподібну зв'язку, незалежно від її цілісності, побачити на рентгенівському знімку неможливо!

Мал. 3.
Зсув виростків стегна щодо центральної осі гомілки при розриві ПКС у собаки (частіше дане зміщення можна виявити при рентгені з навантаженням на кістку).

Іноді в практиці зустрічаються клінічні випадки кульгавості на тазову кінцівку у собак, пов'язану з набряком і больовим синдромом в області колінного суглоба унаслідок пухлинного ураження суглоба (синовіальна саркома). При огляді у таких пацієнтів іноді навіть визначається «передній висувний ящик», що в принципі, може вказувати на розрив ПКС колінного суглоба, але по рентгену (особливо в запущених випадках) у таких пацієнтів можна побачити характерні ознаки розвитку онкологічного процесу в колінному суглобі у вигляді «реакції окістя» і лізису (руйнування) кісткової тканини. А «передній висувний ящик» утворюється не від розриву ПКС, а від руйнування кісткової тканини навколо зв'язки в місці її фіксації в кістки. Найчастіше при ранньому зверненні, такі пацієнти не мають ознак онкологічного процесу на рентгенівських знімках, і лікар може сумніватися в остаточний діагноз (онкологічна настороженість), - в таких випадках ми проводимо пункцію колінного суглоба і цитологічне дослідження синовіальної рідини і пунктатов суглоба. При неінформативності цитологічного дослідження ми проводимо ревізійну артротомію колінного суглоба.

Консервативне лікування.
Консервативне лікування рідко застосовується в ортопедичній практиці при розриві ПКС: частіше у пацієнтів з вагою менше 4-5 кг, а також мають медичні протипоказання до проведення загальної анестезії та оперативного втручання. Безопераційне лікування включає застосування нестероїдних протизапальних препаратів, обмеження рухливості собаки, лаваж суглоба, ін'єкції гіалуронової кислоти і глюкокортикоїдів в порожнину суглоба.
У собак середніх і великих порід безопераційне лікування малоефективне. Без хірургічної стабілізації колінного суглоба у таких пацієнтів неминуче розвиток вторинного остеоартрозу.

Хірургічне лікування.
Хірургічне лікування розриву ПКС несе основну мету - стабілізувати колінний суглоб. На сьогоднішній день існує більше 60 методик стабілізації розриву ПКС: позасуглобні, внутрішньосуглобові, біологічні, із застосуванням синтетичних протезів, зі зміною кутових характеристик колінного суглоба та ін.

Останнім часом в сучасній світовій ветеринарної травматології найбільш популярні і зарекомендували себе методики динамічної стабілізації колінного суглоба, засновані на зміні кутових характеристик суглоба (TPLO, TTA, TTA-2, TTO).

Основна концепція даних методик полягає не в протезуванні ПКС, а зміні біомеханіки суглоба і перерозподілі навантажень таким чином, що при русі відсутня нестабільність суглоба. У свою чергу це профилактирует травму меніска і прогресування остеоартрозу.

Мал. 7.
Фабелло-тибіальних шов при розриві ПКС у собак.

У порівнянні з більш старими методиками (найбільш часто практикуються вУкаіни - протезування ПКС лавсаном, переміщення стегнових груп м'язів - біцепс-Сарторі-транспозиція), процедури динамічної стабілізації (TPLO, ТТА, ТТO) мають безліч важливих переваг:

• швидке відновлення,
• раннє використання оперованої кінцівки після операції,
• кращий діапазон рухів в колінному суглобі,
• профілактика остеоартрозу, що дає більше шансів для повернення до повноцінного фізичної активності (в т.ч. кінологічна служба, пошуково-рятувальна служба, аджилити і т.д.).

Процедури TPLO, TTA і TТO в даний час є кращими методами, доступними для стабілізації колінного суглоба у собак.

Вибір того чи іншого методу стабілізації суглоба залишається за лікарем і грунтується в першу чергу на лікарському досвіді, оснащенні операційної, асортименту банку імплантів і в кожному окремому випадку розробляється оптимальна тактика лікування.