Методичка по остеомієліту

Остеомієліт - інфекційне захворювання, що характеризується-щееся запаленням кісткової тканини з залученням в патологічсекій процес кісткового мозку, компактної частини кістки, окістя і навколишніх м'яких тканин. Запалення в кості може бути дзвін-вано будь-яким мікробом, вірусом або найпростішим організмом. При різноманітних інфекційних захворюваннях, в тому числі викликаний-них специфічними мікроорганізмами, відзначаються воспали-тільні зміни периоста або кісткової структури. Спостерігає-ся запалення кісток при туляремії, сифілісі, лепрі, але частіше кісткова тканина уражається туберкульозом. Як правило, специфічні-чна інфекція, крім симптомів запалення кістки, має рядхарактерних проявів інфекційного захворювання. У сущнос-ти кістково-суглобовий туберкульоз або кісткові порушення у біль-них з інфекційними захворюваннями є локальними сім-птом і ускладненням хвороби. На відміну від цього остеомієліт як хвороба кісткової тканини має чітко окреслені етіопатогенетичні параметри з характерною клінічною картиною. За ці-ологі захворювання характеризується гематогенним інфікуванням кісткової тканини неспецифічними піогенними мікробами. головним чином патогенними штамами стафілокока. У резуль-таті сформованого комплексу чинників (ослаблення реактівнос-ти організму, розвиток гіперчутливості до мікроорганізмів, порушення кровопостачання і мікроциркуляції в кістковому мозку після закритої травми) розвивається запалення всередині кістки.

У дорослих хворих, також як і у дітей, остеомієліт частіше уражаються трубчасті кістки. У фазі всередині кісткового тече-ня запалення досягає флегмони кістковомозкового каналу. За-тим а фазі внекостного запалення утворюються параоссальной гнійники. Запальний процес поширюється з боку ендоста до периосту.

1. За етіологічним ознакою:

а) неспецифічні остеомієліт,

б) специфічні остеомієліт.

2. Шляхами інфікування:

3. За клінічним перебігом:

а) гострий - токсична форма, септик-піеміческіх форма, місцева форма:

б) первинний хронічний:

За клінічним перебігом гематогенний остеомієліт відрізняючи-ється від посттравматичного. Зміни в кістки при гематоген-ном остеомієліті - це результат первинного захворювання кос-тних структур в організмі на тлі складних імунореактивних порушень, що клінічно проявляється гострим запаленням з гиперергической реакцією. Розрізняють три форми гострого гемато-генного остеомієліту: токсичну, септикопіємічна і місць-ву,

Токсична форма позначається як блискавична, харак-теризують переважанням різко вираженою септичній інток-сікаціі, що виникає з перших годин початку захворювання, дуже швидко прогресує і призводить до летальних наслідків в перші кілька діб. При цьому локальні патологічні зміни з кістках і навколишніх м'яких тканинах не встигають ще розвинутися

Септикопіємічна форма, характеризується появленіемв дуже короткий термін від початку захворювання гнійно-деструктив-них вогнищ одночасно в декількох кістках. Дуже часто визна-ділячи при цьому бактериемия зумовлює появу нових остеомієлітичних вогнищ.

При місцевій формі в міру розвитку захворювання від-ходять такі місцеві зміни: гнійнийексудат поширенню-траняется за двома напрямками - костномозговая каналу в діафізарних частину кістки і через гаверсов канал на поверхню кістки. Відбувається запалення окістя, під якою накопичуючись-ється гній, викликаючи її відшарування. Гнійне запалення переходить на навколишні тканини, утворюються флегмони, а потім відкривають-ся зовнішні свищі.

У зв'язку з гнійним запаленням кісткового мозку, залучених третьому а процес компактної частини кістки, відшаруванням окістя на-Руша кровопостачання кісткової тканини, що призводить до некрозу кістки і утворення секвестрів. Виразність інтоксикації у хворих залежить від величини первинного остеомиелитического вогнища, залучення в гнійне запалення м'яких тканин, швидкості відкриття гнійного свища або своєчасно ви-конання хірургічної обробки гнійного вогнища.

Гострий гематогенний остеомієліт вражає дітей і під-паростків. При виявленні анамнезу вдається встановити предраспо-лага чинники - удари, переохолодження, перенесені впрошлом ангіни, наявність гнійних процесів (фурункули, гній-ні рани або садна і т.д.). Під час огляду таких пацієнтів встановлюють ознаки загальної гнійної інтоксикації млявість. адинамию, липкий піт. блідість шкіри, прискорене дихання, та-хікардію до 110 в хвилину. Відзначається збільшення печінки і селі-баньки. з'являється блювота, парез кишечника. При огляді хворого звертають увагу на вимушене положення ураженої ко-кінцівках. Активні і пасивні руху в найближчому до вогнища суглобі обмежені.

Для встановлення вогнища остеомієліту необхідний про осторож-ве лупцювання над кісткою. Поява різкої хворобливості в одному з метаепіфіза вказує на локалізацію гострого гній-ного запалення в кістки. У більш пізні терміни захворювання над ураженої кінцівкою шкірні покриви стають напружений-ними, інфільтрованими, а потім гіперемірованнимі.Пальпаторно визначається інфільтрація мягкіхтканей різка болез-ненность і місцева гіпертермія.

Труднощі в діагностиці виникає до розвитку запалення в м'яких тканинах. У цих випадках показана діагностична пункція кістки - остеоперфорація в області відповідного метафиза. Якщо при аспірації в шприці появляетсягной або сукровиця з фібринозними пластівцями, це свідчить обостесміеліте. При пункції кістково-мозкового каналу у хворих на гострий ос-теоміелітом виявляють підвищення внутікостногодавленія до 300 мм вод.ст. при нормі 50 мм вод.ст.

Достовірні рентгенологічні ознаки остеомієліту зазвичай з'являються через 10-14 діб від початку захворювання. З цього терміну вдається встановити потовщення окістя, утворення порожнини в кістки і остеопороз. Непостійним рентгенологічним ознакою гострого остеомієліту є ущільнення тіні м'яких тканин, прилеглих до ураженої частини кістки.

Для ранньої діагностики гострого остеомієліту можна ис-користувати радіонуклідної метод і теплобачення. При сцинтиграфії в ураженої частини кістки виявляється гіперфіксації ізотопу вже на другу добу від початку захворювання.

Гострий гематогенний остеомієліт необхідно диференціювати від ревматизму, туберкульозу, наслідків травми. Для ревматизму характерно ураження кількох дрібних суглобів, випіт в суглобі серозний, запальний процес обмежений епіфізарно областю, а при остеомієліт -метафіз.

Хронічний гематогенний остеомієліт.

Перехід остеомієліту в хронічну форму обумовлений сле-дмуть причинами: пізно розпочате лікування, недостатнє дренування гнійного вогнища в кістки, використання антибио-тиків без урахування змінюється чутливості патогенної флори.

Клінічний перебіг хронічного остеомієліту склади-ється з двох фаз - рецидиву і ремісії. Рецидив заболева-ня настає в результаті активізації патогенної флори на тлі ослаблення захисних сил організму. Зміна фаз може повторюватися багато разів. Хронічний остеомієліт характери-зуется тріадою основних ознак: рецидивуючим течени третьому, наявністю секвестру або остеоміелітіческой порожнини, гній-ним свищемо. Для цієї форми захворювання властиво пора-ються кісткової тканини на значному протязі метаепіфіза і діафіза з різною локалізацією гнійних свищів.

При визначенні місцевих змін необхідно обра-тить увагу на поширеність гіперемії шкірних по-крові, інфільтрацію м'яких тканин, наявність симптому Флюк-туации. Важливо уточнити ступінь функціонування свища, ис-слідувати його пуговчатий зондом, а при підозрі на малигнизацию зробити біопсію.

Найважливішим діагностичним методом при хронічному ос-теоміеліте є рентгенологічний, який дозволяє ус-танов наявність секвестрів, остеомієлітичних порожнин, пе-ріостіта і визначити протяжність поразки кісткової тка-ні. Цінні відомості дає фістулографія - напрямок Свищева ходів, зв'язок їх з кістковими порожнинами, що необхідно знати при плануванні хірургічної операції і, в приватно-сті, операційного доступу.

Травматичний остеомієліт незалежно від безпосереднього-ної причини розвивається з самого початку як хронічне вос-смаленим. Запалення в кості може локалізуватися в различ-них анатомічних відділах, але частіше уражається периост і за-тим компактна кісткова тканина, а при гематогенному остеомієліті інфекція розвивається в кістково-мозкових каналах з подальшим переходом на компактну кістку і окістя.

Рідкісні форми гематогенного остеомиелитического процесу, які об'єднані цією назвою, з самого початку протікають атипово і діагностуються в хронічній стадії. До цих форм відносяться: абсцес Броді, склерозуючий остеомієліт Гарре, альбумінозний остеомієліт Оллье, антибіотичний остеомієліт, послетіфозний фіброзний і пухлиноподібні остеомієліт.

Внутрішньокістковий абсцес Броді - обмежений некроз губчастої-го речовини кістки з подальшим її розплавленому і освітньої-ням порожнини. Часта локалізація гнійника спостерігається в метафизах великогомілкової кістки, плеча і стегна. В.Д.Чаклін клініку захворювання абсцесом Броді ділить на 4 періоди. Перший пери-од - прихований, хворий відчуває ниючі болі в області воспалі-ного вогнища. Другий період - починається інфільтрат, тре-тий - абсцес і четвертий період - поява свища. На рентген-нівський знімкам можна бачити в губчастої частини метафіза порожнину діаметром 2,5 см, овальної форми, оточену зоною склерозу і періостальних наложенія.Основной метод лікування абсцесу хірургічний, Проводять трепанацію кістки, вискрібають внутрішню стінку гнійника. При великих порожнинах застосовують м'язову пластику.

Склерозуючий остеомієліт Гарре починається підгостро і без виражених запальних явищ. Флегмони і гнійні свищі утворюються вкрай рідко. Гарре вважав, що тривалий хронічний перебіг склерозирующего остеомієліту залежить від слабовірулентной інфекції. Іншою особливістю цієї форми остеомієліту є виражений склероз ураженої довго Д трубчастої кістки. Основний вид лікування консервативний з введе-ням антибіотиків.

Альбумінозний остеомієліт Оллье. Особливістю даної форми остеомієліту є те. що замість гною в остеомієлітому вогнищі накопичується серозна, багата білком і муцином рідина. Вважається, що через недостатню вурілентності мікробів і високого рівня імунобіологічних захисних сип організму не відбувається нагноєння в остеомієлітому фоку-се. Лікування Альбумінозний остеомієліту хірургічне, мета якого - ліквідація вогнища хронічного гнійного запалення.

Антибіотичний остеомієліт протікає без вираженого больового синдрому. Розвиток захворювання пов'язують з длітельнимпріемом антибіотиків хворими до розвитку остеомиелитического процесу. Параоссальной флегмони і свищі, як правило, не мож-ника. У кісткової тканини утворюються дрібні остеоміелітіческіе оча-ги, відзначається чергування ділянок остепороза і склерозу. Ліку-ня консервативне.

Послетіфозний остеомієліт. Збірна назва особливої ​​форми остеомієліту, які починаються після різних інфек-ційних хвороб. Захворювання може розвиватися після Скарла-твані, грипу, черевного і висипного тифу. Для правильного діагнозу важливі дві обставини: розвиток остеомієліту відразу після пе-ренесенного інфекційного захворювання і торпідний перебіг. Ле-чення - звичайне для хронічного гематогенного остеомієліту.

Фіброзний остеомієліт - особлива форма запального про- процесу кісткового мозку і самої кістки (паностіт), яка призводить не до деструкції - секвестрування і утворення порожнин, а до заміщення-нию кісткового мозку сполучною тканиною з подальшою метапла-зией в кісткову тканину.

Пухлиноподібні остеомієліт - рідкісна форма первинно-хронічного остеомієліту, що симулює новоутворення кістки. Для нього характерні пухлиноподібний інфільтрат м'яких тканин, спаяний з кісткою і відсутність флегмонозних змін, секвестрування і гнійного свища. Правильною діагностиці допомагають біопсія, мікробіологічні-кое дослідження і незмінений рентгенологічної картини при спостереженні за хворими протягом декількох місяців,

ПРИНЦИПИ ЛЕЧЕНІЯОСТРОГО ОСТЕОМІЄЛІТУ

Лікування гострого гематогенного остеомієліту комплексне, з-подружжя хірургічні та консервативні методи. Оптимальним хірургічним методом вважається хірургічна обробка гнійно-го вогнища включає а себе раннє декомпрессивная дренірова-ня кістки шляхом нанесення фрезевих отворів в області остеомиелитического вогнища після розтину м'яких тканин. Через перфо-раціонні канали вводять дренажі із силіконової гуми в кістково-мозковий канал і здійснюють активну його санацію. Для цього використовують вакуумирование або тривале промивання розчину-ми антисептиків, яке продовжують не менше 7 діб. При наявності параоссальной флегмони необхідні її розтин з розсікти-ням окістя і трепанація кістки. Операція закінчується дере-вання операційної рани. Необхідна хороша іммобіліза-зація ураженої кінцівки.

Консервативні лікувальні методи включають антибіотикотерапію, імунотерапію, дезінтоксикаційні заходи, корекцію обмінних процесів. Антибіотикотерапію доцільно проводити остеотропними препаратами: лінкоміцин, морфоциклин, фузидин, гентаміцин, тиенам. Найбільш ефективні внутрішньокістковий і регіонарний шляхи їх введення.

Хірургічне лікування при хронічному остеомієліті показу-но при наявності секвестрів, гнійних свищів, остеом політичних порожнин в кістковій тканині, остеомієлітичних виразок, малігнізації, при помилковому суглобі, при частих рецидивах захворювання з виражений-ним больовим синдромом, інтоксикацією і порушенням функції опорно-рухового апарату

Протипоказанням до радикальної операції при хронічному остеомієліті - некрзктоміі - є виражена ниркова недо-татність на грунті амілоїдозу.

Ціле операції - ліквідація хронічного гнійного вогнища в кос-ти і навколишніх м'яких тканинах. При радикальної некректомії про-переводять видалення секвестрів, ліквідацію остеомієлітичних по-Лост з їх внутрішніми стінками, грануляцій, висічення гнійних свищів.

Наступним етапом радикальної операції є санація і пластика кісткової тканини. В даний час для пластики кісткових порожнин застосовують пластику м'язовим клаптем на кровоснабжаемой ніжці, кісткову пластику з використанням консервований-ної кісткової тканини, хондропластіку, рідше здійснюють шкірну пластику.

Використовують різні біополімерні матеріали: колагенову губку, імпрегніроаанную антибіотиками, клейові композиції і біополімерні пломби. Ці матеріали мають в своєму складі препарати, що активують регенерацію кісткової тканини.

Після виконання операції хірургічної обробки гнійного вогнища, лікування спрямоване головним чином на придушення осту-точної мікрофлори в області хірургічного втручання Цей ланцюг досягається наступними заходами: антибиотикотерапией. иммунотерапией і проведенням фізіотерапевтичних процедур.