Методи діагностики раку шлунка

ендоскопічне дослідження

Ендоскопічне дослідження - один з найбільш інформативних методів діагностики раку шлунка. Гастроскопия дозволяє не тільки візуально визначити характер пухлинного ураження, його локалізацію, форму росту, поширеність по стінці шлунка, але і прицільно провести біопсію для морфологічної верифікації діагнозу.

У початкових стадіях ракові утворення шлунка можуть виглядати як плоскі поліповідние бляшки або поверхневі виразки. У міру прогресування захворювання ракові утворення зазвичай приймають із'язвлённий вид. Краї подібної виразки подритие, нерівні, а дно представлено некротичними тканинами. Хоча всі ці ознаки характерні для ракового ураження, все ж остаточно диференціювати злоякісну виразку від доброякісної можливо лише за допомогою біопсії. При взятті біоптату з декількох місць країв виразкового дефекту і оточуючих зон точність діагнозу може досягати 95%. Помилково негативні результати зазвичай обумовлені похибками отримання гістологічного матеріалу. Хибно позитивні результати рідкісні. Діагностична точність методу може бути підвищена за рахунок проведення цитологічного дослідження.

З метою більш детального визначення меж пухлинної інфільтрації, виявлення синхронної пухлини і інтрамуральних пилоподібних метастазів в стінці шлунка на рівні підслизового шару виробляють хромоендоскопіческое дослідження слизової оболонки органу. Для цього виконують забарвлення слизової оболонки 0,1% розчином индигокармина або метілтіонінія хлориду.

Найбільш перспективно в комплексній діагностиці інтрамуральної і лімфогенної поширеності пухлинного процесу застосування ендоскопічного УЗД. Для цих цілей використовують датчики з частотами від 7,5 до 12 МГц. З їх допомогою стінка шлунка візуалізується як п'ятишарова структура з чергуванням ехогенних і гіпоехогенних шарів. Акустичного зчеплення датчика зі слизовою оболонкою досягають заповненням шлунка водою.

Даний метод дозволяє визначити глибину поширення пухлини в стінку шлунка, наявність метастатичних змінених регіонарних лімфатичних вузлів і допомагає отримати з них пункційний матеріал для морфологічної верифікації діагнозу. Глибина пошкодження раком стінки шлунка може бути точно визначена в 80% випадків. Ранній рак, обмежений слизовою оболонкою і підслизовим шаром, може бути диференційований від інших стадій раку більш ніж в 90% випадків. Цей метод дослідження є обов'язковим при проведенні ендоскопічних резекцій слизової оболонки при ранньому раку.

Ендоскопічне УЗД вельми чутливо в оцінці підслизових утворень в шлунку. Лейоміоми зазвичай не викликають ерозію або утворення виразки покриває слизової оболонки і виявляються як округлі гіпоехогенние маси з гладкими краями. Пухлина при цьому зазвичай пов'язана з м'язовим шаром шлунка. Якщо розмір освіти перевищує 3 см, має нерівні краї, порушує слоистость стінки і має гіпоехогенние зони, то слід припустити злоякісне ураження.

Точність ендоскопічного УЗД в диференціюванні доброякісних і уражених метастазами регіонарних лімфатичних вузлів становить 50-80%.

рентгенографія шлунка

Рентгенографія шлунка з сульфатом барію (окрема або з повітряним контрастуванням) - основний метод визначення локалізації і протяжності ураження стінки шлунка (рис. 1). Найбільш важливими рентгенологічними ознаками раку шлунка є:

наявність дефекту наповнення або ніші в межах тіні шлунка;
локальне відсутність або зменшення перистальтики в районі пухлини;
зміна рельєфу слизової оболонки в місці розташування пухлини;
зміна форми і розмірів шлунка.

Мал. 1. Рентгенограма шлунка при раку. Визначається дефект наповнення в антральному відділі з депо барію (вказано
стрілкою).

Діагностичні можливості рентгенографії шлунка у виявленні раннього раку обмежені, оскільки основні рентгенологічні ознаки з'являються при значному ураженні стінки шлунка. Рентгенівське дослідження може бути розцінено як додатковий метод, якщо підозрюється скірозний рак.

В процесі рутинного рентгенологічного дослідження шлунка, незалежно від локалізації первинної пухлини, надзвичайно важливим є ретельне дослідження всіх інших відділів органу в зв'язку з можливим мультицентричним зростанням карциноми і наявністю інтрамуральних метастазів.

Екстракорпоральне ультразвукове дослідження

Екстракорпоральне УЗД органів черевної порожнини, заочеревинного простору і лімфатичних колекторів шийно-надключичній області - обов'язковий метод обстеження хворих на рак шлунка. У жінок в стандартне дослідження необхідно включати органи малого тазу. УЗД дозволяє характеризувати ураження стінок шлунка (при заповненні його рідиною), оцінити глибину інвазії, визначити поширення пухлинного процесу на парієтальних очеревину, інші органи та виявити асцит.

Комп'ютерна томографія

КТ верхнього відділу живота з використанням внутрішньовенного і внутрипросветного контрастування шлунка використовують для діагностики первинної пухлини і доопераційного визначення стадії раку. КТ може показати товщину і пухлинну інфільтрацію стінки шлунка, наявність виразки і метастазів в печінці (рис. 2). Роздільна здатність методу значно підвищується завдяки застосуванню сучасних спіральних томографів в поєднанні з можливістю побудови тривимірного зображення. Методика менш надійна в визначенні проростання пухлини в сусідні органи і виявленні метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах. Через ці обмежень КТ часто не виключає потребу в лапаротомії.

Мал. 2. Комп'ютерна томограма верхній частині живота. Рак шлунка (чорна стрілка) і метастаз в печінці (біла стрілка).

лапароскопія

Лапароскопія не так допомагає в діагностиці раку шлунка (що можливо лише в пізніх стадіях), скільки використовується для визначення стадії захворювання і виявлення дрібних субкапсулярних метастазів в печінці і на парієтальноїочеревині, не видимих при УЗД і КТ. Тим самим лапароскопія зводить до мінімуму число експлоратівной лапаротомії.

З метою підвищення можливостей лапароскопічної діагностики застосовують методику лапароскопічної ультразвукової комп'ютерної діагностики. Завдяки застосуванню УЗД значно підвищується роздільна здатність методу, особливо при дослідженні паренхіми печінки і стану лімфатичних вузлів заочеревинного простору.

Незважаючи на високі дозволяють здібності діагностичних процедур, відпрацювання та оптимізацію методик дослідження, остаточний висновок про справжню поширеності процесу і можливості виконання радикальної операції часто вдається отримати лише при интраоперационном обстеженні. З урахуванням характеру захворювання та сучасних аспектів тактики хірургічного лікування такий висновок можливо лише при виконанні гострої ревізії, тобто лише після розтину зв'язкового апарату і мобілізації шлунка або залучених структур з оцінкою можливості виконання моноблочной комбінованої резекції.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику раку шлунка слід проводити, перш за все, з гастритом, виразковою хворобою, поліпами, лейоміомою, лімфомою і лейоміосаркома шлунка.

Диференціація пізніх стадій раку шлунка від цих захворювань можлива на підставі клінічної картини, але має обмежене значення, оскільки практично не дозволяє вплинути на результати лікування. Клінічна картина початкових виліковних стадій раку шлунка мало відрізняється від проявів більшості захворювань системи травлення, тому першорядне значення в диференціальної діагностики належить ендоскопії з гістологічним дослідженням біоптату із стінки шлунка. Слід проводити гастроскопію при появі будь-помірної диспепсії у пацієнтів старше 40 років і всім особам незалежно від віку з постійною диспепсією або будь-яким іншим насторожувати.