Методи діагностики портосистемних шунтів
Портосистемного шунти - аномалії судин черевної порожнини, при яких частина крові або вся кров із системи ворітної вени, минаючи печінку, потрапляє в основний кровоносне русло.
У здорової тварини воротная вена відводить кров від шлунка, тонкої і товстої кишок (виключаючи хвостовій відділ прямої кишки) і селезінки в печінку (фото 1). У печінці ця кров, яка містить продукти розпаду білків, піддається детоксикації.
У тварини з портосістемним шунтом кров з ворітної вени скидається в загальний венозний русло, не пройшовши детоксикацію в печінці. Продукти розщеплення білків і поживних речовин, що потрапляють із шлунково-кишкового тракту в загальне кровоносне русло, обумовлюють розвиток клінічної картини.
НВ - непарна вена. КПВ - каудальная порожниста вена. ВВ - воротная вена. ПВ - пупкова вена.
Клінічні ознаки
До загальних клінічних проявів відносять втрату ваги, відставання в рості, погана якість вовни, зниження температури тіла, слинотеча, блювання.
Крім цього, може розвинутися гепатоенцефалопатія, що вражає практично всі відділи головного мозку, що проявляється млявістю, пригніченням, порушенням координації, судорожними нападами, у важких випадках може розвинутися кома. Виразність гепатоенцефалопатіі залежить від вмісту білка в їжі. При переході на нізкобелковую дієту стан пацієнтів покращується.
Класифікація
Портосистемного шунти можуть бути вродженими чи набутими. Вроджені шунти розглядають як збережені після народження ембріональні анастомози (фото 2), що є нормою для плода на тій чи іншій стадії внутрішньоутробного розвитку.
Придбані шунти - це реакція організму на портальну гіпертензію. Підвищення тиску в ворітної вени може розвинутися внаслідок цирозу, фіброзу та інших захворювань печінки, що призводять до зміни судинного русла паренхіми. Передбачається, що шунт при цьому може розвинутися з нормального для ембріона анастомозу, яке існувало у плода, але запустевшего до або після народження.
Якщо посудина, шунтирующий печінковий кровотік, розташований всередині печінки, його називають внутрішньопечінковим (фото 3), якщо за межами печінки - позапечінкових (фото 4).
Шунти можуть бути поодинокими, подвійними і множинними.
Крім відкритого венозної протоки і портокавального шунта, тобто анастомозу між ворітної веною і каудальной порожнистої веною, зустрічаються й інші топологічні варіанти шунтів. Шунти можуть брати початок від ворітної, селезінкової або шлункової вени, а скидати кров - в каудальную порожнисту, непарну або діафрагмальну вену.
НВ - непарна вена. КПВ - каудальная порожниста вена. ВВ - воротная вена. ПВ - пупкова вена.
породні схильності
Позапечінкові портосистемного шунти частіше зустрічаються у чистопородних собак дрібних порід: чихуахуа, лхасского апсо, ши-тцу, мальтійських болонок, різних дрібних тер'єрів, мініатюрних шнауцеров і такс. Внутрішньопечінковий шунти зазвичай вражають собак великих і середніх порід: австралійських пастуших собак, ірландських вовкодавів, лабрадорів, німецьких вівчарок.
Серед кішок найбільш часто портосистемного шунти зустрічаються у гімалайської, домашньої короткошерстої, перської та сіамської порід. Як правило, у кішок виявляють позапечінкові шунти.
Лабораторні дослідження
візуальна діагностика
Клінічні ознаки і лабораторні дослідження дозволяють припустити наявність шунта. Підтвердити діагноз і оцінити топологію судин допомагають методи візуальної діагностики.
Ультразвукове дослідження
Печінка має малі розміри. Відня печінки дуже малі або зовсім невиразні. У нирках і сечовому міхурі виявляються кристали уратів амонію.
Внутрішньопечінковий шунти візуалізуються простіше (фото 5), позапечінкові - складніше. Доплерографія дозволяє виявити турбулентні потоки в порожнистої та ворітної венах, які зазвичай виникають в області шунта.
Імовірність виявлення портосистемних шунтів у тварин за допомогою ультразвукового сканування варіюється в широких межах і багато в чому визначається рівнем підготовки і досвідом проводить дослідження фахівця.
КПВ - каудальная порожниста вена. ВВ - воротная вена. Ш - шунт.
рентгенографічні дослідження
На оглядових рентгенограмах черевної порожнини виявляють зменшення розмірів тіні печінки. Для візуалізації кордонів шлунка перед рентгенографією тварині випаюють водну суспензію сульфату барію. На оглядових рентгенограмах можна виявити тіні рентгеноконтрастних каменів в нирках і сечовому міхурі. Кристали урата амонію НЕ рентгеноконтрастність, але нерідко при портосистемних шунтах утворюються камені більш складного складу, що є рентгеноконтрастними.
Для візуалізації судин застосовують ангіографію - введення рентгеноконтрастного препарату в кровоносні судини. Ангіографія може бути неселективной (загальною) і селективної (виборчої). При неселективной ангіографії рентгеноконтрастний препарат вводиться через периферичний посудину в загальне кровоносне русло. При селективної - рентгеноконтрастний препарат вводиться в цікавить посудину.
рентгеноконтрастного речовини в брижових вену - норма.
Виборче контрастування ворітної вени називають портографіей. Існує кілька способів введення контрастного препарату в ворітну вену.
Портографія з введенням рентгеноконтрастної речовини в брижових вену зараз є «золотим стандартом» у діагностиці портосистемних шунтів. Це інвазивний метод. Тварині під загальним наркозом роблять лапаротомію, катетеризируют брижових вену, виводять магістраль від катетера за межі черевної порожнини. Далі через магістраль вводять рентгеноконтрастний препарат, який по брижових вені потрапляє в ворітну вену, і відразу ж роблять серію рентгенограм (фото 6). Цей метод дозволяє візуалізувати комірну вену, шунт (фото 7) і судини печінки.
ВВ - воротная вена.
КПВ - каудальная порожниста вена. ВВ - воротная вена.
Портографія з введенням рентгеноконтрастної речовини в паренхіму селезінки - менш інвазивний метод. Пункція селезінки проводиться без лапаротомії, через черевну стінку під контролем УЗД. У паренхиму селезінки вводиться рентгеноконтрастний препарат, який надходить в селезеночную вену, а з неї - в ворітну вену. Робиться серія рентгенограм. Цей шлях введення дозволяє візуалізувати ті шунти, які беруть початок від селезінкової вени і від ворітної вени після впадання в неї селезінкової вени.
При портографіі з введенням рентгеноконтрастної препарату в краниальную брижових артерію не потрібна лапаротомія, але потрібно катетеризація стегнової артерії, по якій катетер під рентгенографическим контролем просувається по черевній аорті до краніальної брижової артерії. Вводиться контрастний препарат, який по брижових артерії йде в капіляри кишечника, а звідти - у вени брижі і комірну вену.
Неселективна ангіографія ворітної вени непридатна при рентгенографії тому, що через велику кількість близько розташованих в черевній порожнині судин і контрастування введеним препаратом петель кишечника і паренхіматозних органів неможливо інтерпретувати отримане зображення.
сцинтиграфия
Метод функціональної візуалізації, що полягає в тому, що досліджуваного тварині вводять (ректально або внутріселезеночного) радіоактивний препарат, який потрапляє в ворітну вену, а звідти в печінку (у здорової тварини) або венозний кровотік (при наявності шунта). Після введення препарату відстежують терміни його накопичення в печінці і серце. У здорових тварин печінку накопичує препарат швидше, ніж серце.
Метод набув поширення в США, оскільки там знаходиться велика кількість наукових центрів, які мають обладнанням для сцинтиграфії. Препарат містить ізотоп технецію з періодом напіврозпаду близько 6 годин. Його отримують в ізотопних генераторах безпосередньо перед використанням. Для реєстрації випромінювання застосовують гамма-камери.
Дослідження неинвазивное (у випадку з ректальним введенням препарату), але воно дозволяє лише оцінити, яка частина крові, що надходить від кишечника, йде в обхід печінки. Тобто можна підтвердити наявність шунта, але не візуалізувати його.
КТ-ангіографія
КТ-ангіографія (КТА) - метод отримання зображення судин за допомогою комп'ютерного томографа. Перевагою КТ-ангіографії є те, що цей метод дозволяє візуалізувати судини черевної порожнини, в тому числі і комірну вену, не вдаючись до селективного контрастированию. Комп'ютерна томографія, на відміну від рентгенографії, дає можливість працювати з зображеннями зрізів і тривимірними моделями, і для неї складна судинна анатомія черевної порожнини перешкодою не є (фото 8).
При неселективной КТ-ангіографії рентгеноконтрастний препарат вводиться в периферичну вену грудної кінцівки, звідки потрапляє в серце, проходить мале коло кровообігу, повертається в серце і потрапляє в аорту. З низхідній аорти кров з контрастною речовиною потрапляє в судини селезінки і кишечника, а звідти - в ворітну вену. Проходження контрастного препарату по судинах - це динамічний процес. Зазвичай робиться кілька серій сканування в різні фази проходження контрасту.
Для гарної візуалізації шунта необхідно, щоб сканування зони інтересу сталося під час перебування максимальної кількості контрастного препарату в системі ворітної вени. Час появи контрастного препарату в ворітної вени залежить від швидкості кровотоку, яка може сильно відрізнятися у різних тварин. На практиці застосовують два способи, що дозволяють отримати якісні зображення: вимір часу появи контрасту в ворітної вени за попередньою серії і болюс-трекер.
А - черевна аорта. ВВ - частина ворітної вени від кишечника до шунта. КПВ - каудальная порожниста вена. Ш - шунт. СВ - селезеночная вена.
Для вимірювання часу появи контрасту в ворітної вени перед попередньою серією сканування вводять невелику кількість контрастного препарату, в момент початку введення препарату починають сканування одного і того ж зрізу, розташування якого вибирають так, щоб на ньому були добре помітні спадна аорта, каудальная порожниста і воротная вени . Сканування цього зрізу триває 1-2 хвилини з періодичністю 1 раз в 0,5-2 секунди. За отриманими зображеннями визначають часовий проміжок між внутрішньовенним введенням препарату і його появою в ворітної вени. На підставі цього планують і проводять серію з введенням повної дози контрастного препарату.
При методиці "болюс-трекер", ніяких попередніх серій не потрібно, відразу вводиться повна доза препарату, а використовуваний протокол дослідження складається з відстежує серії і серій спірального сканування. Під час відстежує серії з періодичністю 1 раз в 1-2 секунди сканується один і той же зріз, за яким відразу ж автоматично визначається рентгенівська щільність крові в просвіті обраного судини. Як тільки щільність перевищить вказаний поріг (тобто в посудині з'явиться достатня кількість рентгеноконтрастної препарату), починається спіральне сканування зони інтересу. Наступні серії починаються через заданий час після початку першої серії. Як правило, робиться кілька серій сканування в різні судинні фази. Візуалізуються великі артерії і вени черевної порожнини.
КТ-ангіографія дозволяє не тільки виявити шунт, а й всебічно описати його топографію: досліджувати, між якими судинами відбувається скидання крові, описати локалізацію шунта, оцінити його розміри, виявити наявність множинних шунтів, оцінити перфузію печінки.
МРТ-ангіографія
Магнітно-резонансна ангіографія (МРА) - метод отримання зображення судин за допомогою магнітно-резонансного томографа. Метод дозволяє оцінювати як анатомічні, так і функціональні особливості кровотоку. МРА заснована на відміну сигналу рухомий тканини (крові) від оточуючих нерухомих тканин, що дозволяє отримувати зображення судин без використання будь-яких рентгеноконтрастних засобів. Для отримання більш чіткого зображення при МР-ангіографії можуть бути використані рентгеноконтрастні препарати (на основі солей гадолінію), що вводяться в периферичну вену.
Лікування та прогноз
Консервативне лікування спрямоване на зменшення кількості токсинів, що надходять зі шлунка і кишечника в ворітну вену. Полягає в підборі корми, ентеросорбентів і призначення процедур, спрямованих на відновлення водного, глюкозного та електролітного балансу організму. Передбачає також профілактику печінкової енцефалопатії.
Хірургічне лікування полягає в частковому або повному, одномоментному або поступове лигирование патологічного судини. Для позапечінкових шунтів використовують амероідние констриктор і целофанові лігатури, для внутрішньопечінкових шунтів застосовують емболізацію внутрішньосудинним спіралями.
література:
Рубрика: Візуальна діагностика