Метастази раку в головний мозок
Частий питання, яке доводиться чути лікаря від своїх пацієнтів: «Як вилікувати метастази?». На жаль, це складна і до кінця не вирішена проблема на стику загальної онкології, нейрохірургії та радіології. У США щорічно реєструється до 170 тисяч нових випадків метастатичних пухлин мозку. За даними аутопсії від 24 до 45% всіх онкологічних хворих мають інтракраніальні метастази.
Первинні пухлини мозку (рак мозку) - це велика група онкологічних захворювань, які зароджуються в тканини самого мозку, зустрічаються досить рідко, і не дуже часто утворюють метастази. Остаточної відповіді про патогенез, етіології і причини раку мозку немає. В основному вони зустрічаються у людей похилого віку, але при цьому спостерігається значна захворюваність серед дітей і підлітків. До провокуючим факторами розвитку можна віднести шкідливі фактори навколишнього середовища, куріння, спадковість і ін. Видалення пухлини головного мозку при різних стадіях раку головного мозку також не гарантує відсутність в майбутньому появи нових вогнищ захворювання в інших ділянках головного мозку.
Принципово можливо чотири основні методи лікування метастазів раку в головний мозок, які використовуються самостійно або в комбінації один з одним. Спробуємо коротко описати переваги і недоліки кожного з них. Але перш за все зазначимо один принциповий момент, що стосується попередньої діагностики. Найбільш інформативним методом виявлення внутрімозкових метастазів є магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку з контрастним підсиленням. Спроби поставити діагноз метастатичного ураження мозку, раку мозку, прогноз його розвитку на підставі рентгенівської комп'ютерної томографії або МРТ без контрастного підсилення не можуть вважати повними. У кращому випадку вони констатують сам факт різних стадії раку мозку, пов'язаної з метастатичними враженнями, але в більшості ситуацій не дають чіткої інформації про точну кількість, форму і розміри злоякісних утворень і локалізації процесу (Рак мозку фото 3).
Ці дані архіважливо для вибору найбільш адекватної тактики лікування, покликаної зупинити поширення метастатичного процесу, домогтися контролю пухлинного росту, або простіше кажучи, відповідаючи на питання пацієнтів «вилікувати метастази». На жаль, у багатьох, навіть провідних онкологічних установах країни цим часто нехтують.
1. Нейрохірургічне втручання. Чи виправдане при наявності одиничного метастазу (pdf) або декількох (2-3), як правило, великих (кілька сантиметрів) пухлин, розташованих в хірургічно доступних і не функціональних зонах. При цьому приблизно в 14% випадків відзначається поява нової або наростання наявної неврологічної симптоматики. При наявності пухлини великого обсягу, що викликає грубе здавлювання головного мозку, а також при наявності вираженого перифокального набряку, видалення пухлини мозку (метастази) сприяє поліпшенню стану хворого і досить швидкому регресу набряку.
Ймовірність рецидиву пухлини в зоні оперативного втручання - від 10 до 50%. Середня виживаність серед пацієнтів, які зазнали нейрохірургічного лікування, значно варіює через перевагу різних типів пухлин в різних серіях і в середньому становить 8-9 місяців. Мінімальна тривалість госпіталізації при метастазу лікуванні хірургічним шляхом становить близько 2 тижнів. Фактором, що обмежує можливість проведення операції, є наявність активного пухлинного процесу в легенях та печінці (з огляду на високий ризик дихальної і печінкової недостатності під час операції і в ранньому післяопераційному періоді) або наявність іншої важкої супутньої патології (ішемічна хвороба серця, декомпенсований цукровий діабет і т п .). Т.ч. навіть коли хірургічне видалення метастазу успішно, воно відіграє паліативну роль.
Наявність множинних, і / або дрібних, і / або глибинно розташованих метастазів раку в головний мозок в більшості випадків є протипоказанням для оперативного лікування.
2. Опромінення всього мозку (ОВМ). Відома і широко доступна методика. До недавнього часу була фактично єдиною, що дозволяла боротися з множинним метастатичним ураженням головного мозку. ОВМ проводиться в різних режимах фракціонування, найчастіше в сумарній осередкової дозі (СОД) 20 Гр за 5 сеансів, 30 Гр за 10 або 15 сеансів або 40 Гр за 20 сеансів. Однак підвищення СОД не приводить до поліпшення прогнозу для життя, а збільшення дози на головний мозок за один сеанс (разова вогнищева доза - РІД) підвищує ризик гострих (нудота, блювота, випадання волосся) і відстрочених (порушення пам'яті, зниження інтелекту) постлучевих реакцій ( до 40%). У зв'язку з цим же, ОВМ в переважній кількості випадків проводиться тільки один раз в жізні.ОВМ не має явної альтернативи при множинних (понад 10) метастазах, метастатическом поширенні по оболонок мозку або його шлуночкової сістеме.Часто застосовується після хірургічного видалення пухлин, для зниження ймовірності рецидиву в місці операції. Однак, в середньому, контроль зростання метастазів після проведення ОВМ, обмежується 4-6 місяцями, після чого можливий як продовжений ріст опромінених метастазів, так і поява нових. Існуюча думка, в першу чергу серед онкологів, про доцільність «профілактичного» ОВМ, в даний час точаться суперечки, і, по суті, може бути показано лише при дрібноклітинному раку легені. У той же час, деякі гістологічні види злоякісних пухлин, наприклад, меланома, нирково-клітинний рак, саркоми - несприйнятливі до ОВМ. Таким чином, ОВМ було і залишається важливим методом паліативного лікування онкологічних хворих з метастатичним ураженням головного мозку
3. Хіміотерапія. Застосування лікарських препаратів токсичних по відношенню до пухлинних клітин є важливою складовою терапії онкологічних хворих. Однак, при метастатичному ураженні головного мозку, можливості і ефективність даного методу лікування різко обмежуються наявністю т.зв. гематоенцефалічний бар'єр (ГЕБ). Він являє собою клітинну ультраструктуру, що відокремлює мозкову речовину від кровотоку. Основне його призначення - обмежити надходження в мозок різних шкідливих речовин, а також виключити контакт з власною імунною системою організму. Переважна більшість сучасних хіміотерапевтичних препаратів, ефективних щодо первинних екстрамедуллярних пухлин, виявляються не в змозі впливати на їх метастази в мозку, тому що не проникають через гематоенцефалічний бар'єр. Ті ж препарати, які долають гематоенцефалічний бар'єр і використовуються, зокрема, в лікуванні первинних внутрішньомозкових (НЕ метастатических) пухлин, далеко не завжди ефективні відносно пухлин метастатических. З побічних ефектів слід зазначити часті реакції у вигляді нудоти, блювоти, випадання волосся, а в більш важких випадках - пригнічення кровотворної функції кісткового мозку. В даний час ведуться різні дослідження і розробка схем хіміотерапії внутрімозкових метастазів, однак ефективність їх не перевищує 55-60%. Найбільш перспективні схеми лікування припускають комбіноване використання хіміотерапії та опромінення всього головного мозку.
4. Стереотаксична радіохірургія (СРХ). Ефективність радіохірургії в контролі росту метастазів в середньому становить близько 92% (від 82 до 100%), що можна порівняти з ефективністю комбінованого застосування хірургії + подальшого ОВМ. При цьому гістологічний характер пухлини і її розташування, і ставлення до функціональних зон не має принципового значення. Наростання неврологічного дефіциту відзначається тільки у 4% хворих. Летальності внаслідок процедури немає. Середня виживаність становить 10-12 місяців. При цьому основною причиною загибелі даних пацієнтів найчастіше не є внутрішньомозкові метастази, а прогресія первинного вогнища або метастазів в інших органах. У зв'язку з цим слід особливо підкреслити важливість діагностики і контролюючого лікування первинного вогнища і екстрамедуллярних метастазів, без чого радіохірургія метастазів у мозку не має великого сенсу. З цією метою в більшості випадків використовується загальноприйнятий онкологічний пошук - рентгенографія легенів, УЗД органів черевної порожнини, лімфатичних вузлів. При необхідності уточнення діагнозу - комп'ютерна томографія внутрішніх органів та інші методи. Останнім часом, з появою позитронно-емісійних томографів. з'явилася додаткова можливість виявлення «німих» вогнищ, але широке застосування даного методу діагностики стримується високою вартістю дослідження і обмеженою доступністю (дивіться список позитронного томографів).
Одним з основних переваг СРХ в лікуванні внутрішньомозкових метастазів є незначна променеве навантаження на здорову мозкову тканину, що робить можливим, при необхідності, неодноразове проведення даного лікування, а також ОВМ (наприклад, при появі нових метастазів). Варто зазначити, що серед фахівців досі немає єдиної думки про доцільність обов'язкового поєднання СРХ і ОВМ. Більшість дослідників відзначають, що ОВМ у хворих, що раніше пройшли лікування «Гамма-ножем», на виживаність достовірно не впливає. Хоча є дані про поліпшення локального контролю росту внутрімозкових метастазів при поєднанні СРХ і ОВМ. Зазвичай кількість метастазів, що опромінюються за один сеанс СРХ, не перевищує 10, тому що в іншому випадку безпечніше і доцільніше застосовувати ОВМ.
Опромінення, що використовується в СРХ, в частині випадків (близько 7%) може викликати локальну постлучевая реакцію, яка варіює від перифокального набряку до розвитку променевого некрозу в терміни від декількох місяців після СРХ і далі. У більшості випадків ці реакції носять безсимптомний характер і не вимагають спеціального лікування. Однак приблизно у 5-6% хворих з ознаками променевого некрозу і зумовленими їм неврологічними порушеннями, може знадобитися операція з видалення некротичного вогнища. Розвитку постлучевих реакцій сприяють великі розміри облучаемой пухлини, а також індивідуальна чутливість мозкової речовини до радіації.
«Гамма-ніж» - високоефективний метод видалення метастазів в головному мозку (в т.ч. множинних), особливо у хворих з обтяженим соматичним статусом. Радіохірургія одиночних і множинних метастазів має на меті, перш за все, забезпечення контролю їх зростання зі збереженням максимально можливої якості життя пацієнта, в певних ситуаціях будучи прямою альтернативою хірургічного лікування (Рак мозку фото 4. Можливість одноденного, амбулаторного лікування дає виграш у часі в тих випадках , коли наявність внутрімозкових метастазів стримує активну лікувальну тактику щодо екстрамедуллярних вогнищ.