Meduniver гіпотиреоз визначення, клініка, діагностика, лікування
Гіпотиреоз. визначення, клініка, діагностика, лікування.
Гіпотиреоз може бути наслідком будь-якого з різноманітних структурних або функціональних дефектів, які призводять до недостатнього синтезу тиреоїдних гормонів. Гіпотиреоз, який існує з народження і обумовлює порушення розвитку, називається кретинізмом. Терміном "мікседему а" позначають важкий гіпотиреоз, при якому має місце накопичення гідрофільних мукополісахаридів в базальних шарах шкіри та інших тканинах, що призводить до одутлості особи і тістоподібної консистенції шкіри.
Гіпотиреоз. Етіологія і патогенез.
Етіологічна класифікація причин гіпотиреозу приведена в табл. 3245. Взагалі кажучи, в основі приблизно 95% випадків гіпотиреозу лежать різні тиреоїдні причини, і лише 5% або менше мають супратіреоідное походження. При тіреопрівний гіпотиреозі недостатній синтез тиреоїдних гормонів пояснюється відсутністю тканини щитовидної залози, яке не може бути компенсовано навіть максимальної тиреотропний стимуляцією какоголибо її залишку. Найчастіше причиною тіреопрівний гіпотиреозу служить хірургічне або радіоізотопне (радіойод) видалення щитовидної залози, що застосовується при лікуванні хвороби Грейвса. Тіреопрівний гіпотиреоз зустрічається і як первинної ідіопатичний феномен. Первинний гіпотиреоз часто розвивається на тлі появи в крові антитиреоїдних антитіл і в деяких випадках обумовлюється антитілами, які блокують рецептори ТТГ. Такий гіпотиреоз може існувати одночасно з іншими захворюваннями, при яких виявляються антитіла в крові. До них відносяться пернициозная анемія, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, синдром Шегрена і хронічний гепатит. Крім того, гіпотиреоз може бути одним із проявів полигландулярной ендокринної недостатності, при якій антитіла викликають ту чи іншу ступінь недостатності функцій щитовидної, надниркових, околощитовідних і статевих залоз (див. Гл. 334). Всі ці захворювання, включаючи ізольований первинний гіпотиреоз, характеризуються підвищеною частотою зустрічальності окремих гаплотипов HLA і можуть по-різному відображати порушення імунної регуляції в організмі. Нарешті, недостатність функції щитовидної залози може бути пов'язана з вадами розвитку, що обумовлює спорадичний незобний кретинізм або ювенільний гіпотиреоз. Спонтанно проходять (самоізлечівается) періоди гіпотиреозу часто спостерігаються в динаміці підгострого тиреоїдиту і при синдромі "безболісного тиреоїдиту"; зазвичай ці періоди приходять на зміну транзиторному тиреотоксикозу. При гострій скасування тривалої супресивної терапії хворі, які по суті повинні залишатися еутиреоїдний, изза триваючого випадання тиреотропний стимуляції протягом декількох тижнів відчувають симптоми гіпофункції щитовидної залози.
Таблиця 3245. Причини гіпотиреозу
I. тіреопрівний
Вроджена вада розвитку
Первинний ідіопатичний
Після видалення або руйнування (радіойод, хірургічна операція)
Пострадіаційні (лімфома) зобно
Спадкові порушення біосинтезу
Передача від матері (йодиди, антитиреоїдні кошти)
йодна недостатність
Лікарський (раміносаліціловая кислота, йодиди, фенілбутазон)
Хронічний тиреоїдит (хвороба Хашимото)
II. Супратіреоідние (трофопрівние) гіпофізарний Гіпоталамічний
III. самоізлечівается
Після скасування супресивної тиреоїдної терапії
Підгострий тиреоїдит і хронічний тиреоїдит з транзиторним гіпотиреозом
(Зазвичай після фази тиреотоксикозу)
Порушення здатності синтезувати потрібні кількості тиреоїдних гормонів призводить до гіперсекреції ТТГ і появи зоба. Якщо ця компенсаторна реакція виявляється недостатньою, розвивається зобної гіпотиреоз. Найбільш частою причиною зобного гіпотиреозу в Північній Америці служить хвороба Хашимото, при якій нерідко має місце порушення органічного зв'язування йоду і секреції йодованих білків. Зоб, індукований йодидом, з гіпотиреозом або без нього розвивається, очевидно, через наявний порушення механізму органічного зв'язування, що визначає персистенцию ефекту ВольффаЧайкоффа. Особливо сприйнятливі до індукують йодидом зобу особи з хворобою Грейвса (частіше після лікування радіойодом) і хворобою Хашимото, а також здорові плоди. З огляду на сприйнятливість щитовидної залози плода до йодиду, в результаті чого розвиваються зоб і гіпотиреоз, під час вагітності не слід призначати великі дози йоду. Більш рідкісною причиною зобного гіпотиреозу служать спадкові дефекти біосинтезу гормонів і прийом коштів, що порушують біосинтез, таких як раміносаліціловая кислота і карбонат літію. Нарешті, в районах з недостатністю йоду в навколишньому середовищі зобно кретинізм і гіпотиреоз зустрічаються як ендемічні захворювання. У міру розвитку як тіреопрівний, так і зобного гіпотиреозу спостерігається стадія зниження резервів щитовидної залози.
При гіпотиреозі супратіреоідного походження щитовидна залоза по суті нормальна, але вона позбавляється стимулюючого дії ТТГ. Відсутність ТТГ, обумовлене найчастіше післяпологовим некрозом гіпофіза, а також пухлиноюгіпофіза або сусідніх тканин, призводить до гіпофізарному гіпотиреозу. Гіпоталамічний гіпотиреоз зустрічається рідше і пов'язаний з недостатньою секрецією ТРГ.
Гіпотиреоз. Клінічні прояви.
У дітей старшого віку клінічні прояви гіпотиреозу займають проміжне положення між такими у немовлят і дорослих. Затримка лінійного росту проявляється низькорослі, а затримка статевого дозрівання обумовлює пізній початок пубертатного періоду. Запідозрити діагноз дозволяє і погана шкільна успішність. У дорослих ступінь гіпотиреозу може бути різною. Рентгенологічно виявляється затримка окостеніння епіфізарних хрящів.
Ранні симптоми гіпотиреозу у дорослих неспецифічні і з'являються непомітно. До них відносяться сонливість, запори, мерзлякуватість, млявість і посмикування м'язів, синдром каналу зап'ястя і менорагія. У наступні місяці знижується психічна і рухова активність, зникає апетит і збільшується маса тіла. Волосся стає ламким і випадає, шкіра набуває сухість. Голос стає все нижчим і хрипким, погіршується слух. Уві сні можуть виникати зупинки дихання. Зрештою у хворих розвивається яскрава картина мікседеми: тупий вираз обличчя, облисіння, мішки під очима, збільшений мову, бліда холодна шкіра, шорстка і набрякла на дотик. Щитовидна залоза пальпується насилу, за винятком зобного варіанти гіпотиреозу. Розміри серця збільшуються як изза дилатації його порожнин, так і внаслідок випоту в перикард якщо розміри серця невеликі, слід подумати про гипофизарном гіпотиреозі. Може виникати адінаміческая кишкова непрохідність, яка веде до розширення товстого кишечника або його обструкції. Зрідка в клінічній картині домінують психічні симптоми або мозочкова атаксія. Фаза розслаблення глибоких сухожильних ре4) лексов, як правило, подовжується (так званий пізній рефлекс). За відсутності лікування хворий з тяжким тривалим гіпотиреоз може впасти в стан гіпотермії і ступору (мікседематозная кома), яке часто виявляється смертельним. Важливим проявом цього стану є пригнічення дихання, і тому може зростати РСО2 артеріальної крові. Розвитку мікседематозной коми сприяють охолодження, травми, інфекції та прийом депрессантов центральної нервової системи. Внаслідок порушення екскреції води і регуляції секреції вазопресину часто має місце розведення крові з гіпонатріємією.
Гіпотиреоз. Лабораторні тести.
Крім хворих з явним гіпотиреозом, у ряду клінічно еутиреоїдних осіб при лабораторному дослідженні також виявляються ранні ознаки тиреоїдної недостатності (субклінічний гіпотиреоз). У легких випадках зростають тільки рівень ТТГ і його реакція на введення ТРГ, тоді як концентрації Т4 і Т3 в сироватці крові залишаються нормальними. При більш вираженою тиреоїдної недостатності концентрація Т4 знижується, але рівень Т3 залишається нормальним або близьким до нормального завдяки спричиненої ТТГ гиперсекреции Т3 по відношенню до секреції Т4, а також, ймовірно, більш ефективної конверсії Т4 в Т3. Субклінічний гіпотиреоз найчастіше виявляють у осіб з хворобою Хашимото або у хворих, які перенесли радіойодотерапію або операцію з приводу хвороби Грейвса; зазвичай він є стадією розвитку явного гіпотиреозу.
Диференціальна діагностика. У разі класичної картини кретинізму або гіпотиреозу у підлітків і дорослих осіб діагностика не надто важка. Іноді з кретинами можна сплутати дітей з синдромом Дауна. Однак характерний монголоїдної розріз очей, плями Брушфілда на райдужній оболонці, розхитаність суглобів, а також нормальні на дотик шкіра і волосся дозволяють відрізнити хворих з синдромом Дауна від страждають гіпотиреоїдного кретинізмом. Імітувати мікседему можуть хронічний нефрит і нефротичний синдром, особливо изза набряклості і блідості особи. При нефротичному синдромі можуть мати місце і анемія, і гіперхолестеринемія, і анасарка. Крім того, при значній втраті ТСГ з сечею може бути знижена концентрація Т4 в сироватці крові, хоча ІСТ4 залишається нормальним або підвищений. Концентрація Т3 в сироватці часто виявляється трохи нижче норми, як це буває при будь-якому важкому системному захворюванні внаслідок порушення периферичного дейодування Т4. Однак рівень ТТГ в сироватці не збільшується.
Для лікування хворих з гіпотиреозом застосовують два види гормональних препаратів: синтетичний гормон і білок, що отримується з щитовидної залози тварин. Синтетичні препарати включають Lтіроксін (левотироксин), Lтрійодтіронін (ліотіронін) і їх суміш (ліотрікс). З натуральних препаратів найчастіше
Т а б л і ц а 3246. Зразкові терапевтичні еквіваленти різних препаратів тиреоїдних гормонів
Середньодобова підтримуюча доза при прийомі всередину
У більшості випадків нормальний метаболічний статус слід відновлювати поступово, особливо у хворих похилого віку або осіб з захворюванням серця, так як швидке підвищення основного обміну може виснажити резерви міокарда та коронарного кровотоку. Лікування дорослих хворих слід починати з добової дози левотироксину 25 мкг і збільшувати її на 2550 мкг кожні 2-3 тижнів, поки не буде досягнутий нормальний метаболічний статус. Вимагається для підтримання останнього доза становить зазвичай близько 150 мкг на добу. При цьому змісті Т4 в сироватці крові встановлюється, як правило, на рівні, дещо перевищує верхню межу нормальних коливань. Концентрація Т3 в сироватці служить більш надійним показником метаболічного статусу у хворих, які отримують левотироксин, ніж концентрація Т4. Завдяки тривалому періоду напіввиведення гормону левотироксин вводять зазвичай один раз на добу. Оптимальна доза для окремого хворого повинна грунтуватися на клінічних критеріях і на результатах визначення концентрацій ТТГ і Т3 в сироватці крові. Підвищений рівень ТТГ вказує на недостатність лікування, а підвищення рівня Т3 на його надмірність.
При неонатальному, дитячому і ювенільному гіпотиреозі важливо по можливості швидше здійснювати повну замісну терапію; в іншому випадку втрачаються шанси забезпечити дитині нормальний психічний розвиток і зростання. У немовлят і дітей необхідні дози левотироксину виявляються непропорційно високими по відношенню до розмірів тіла. При впевненості або вагомих підозрах на наявність гипофизарного або гіпоталамічного гіпотиреозу замісну тиреоїдну терапію не слід починати без попереднього лікування гідрокортизоном, так як посилення основного обміну може викликати недостатність кори надниркових залоз.
Деяких хворих з гіпотиреозом потрібно лікувати швидко. Це хворі з мікседематозной комою, а також особи, які мають невідкладна хірургічна операція, так як вони дуже чутливі до наркотичних засобів. У таких випадках показано внутрішньовенне введення левотироксину в поєднанні із застосуванням гідрокортизону.