Медицина і фізкультура - діагностичні критерії цукрового діабету - завантажити безкоштовно

2. Клініка прекоми і коми
прекома
Для діабетичної прекоми характерна симптоматика швидко прогресуючої декомпенсації СД: сильна спрага, поліурія, слабкість, млявість, сонливість, головний біль, відсутність апетиту, нудота, запах ацетону в повітрі, що видихається, сухість шкірних покривів, гіпотензія, тахікардія.
Байдужість до навколишнього, на питання хворий відповідає із запізненням, односкладово, невиразним голосом (стан оглушення), відсутність апетиту, нудота супроводжується блювотою, посилюються болі в животі, погіршується зір, з'являється задишка, знижуються сухожильні рефлекси і м'язовий тонус. Шкіра суха, шорстка, на дотик холодна, взята в складку, що не розправляється, губи сухі, потріскані, покриті спраглими корками, мова з відбитками зубів, сухий, обкладений брудно - коричневим нальотом, риси обличчя загострені, очні западини глибокі, повіки напівзакриті (муміфікація особи), груди запала, міжреберні простору глибоко запали і посилено беруть участь в акті дихання, втягнутий і обмежено бере участь в акті дихання живіт.
Гіперглікемія перевищує 16,5 ммоль / л, реакція сечі на ацетон позитивна, висока глюкозурія. Якщо своєчасно не надана допомога, розвивається діабетична кома: сплутаність і потім втрата свідомості, багаторазова блювота, глибоке гучне дихання типу Куссмаупя, різко виражена судинна гіпотензія, гіпотонія очних яблук, симптоми дегідратації, олігурія, анурія, гіперглікемія, що перевищує 16,55-19, 42 ммоль / л і досягає іноді 33,3 - 55,5 ммоль / л, кетонемия, гіпокаліємія, гіпонатріємія, ліпемія, підвищення залишкового азоту, нейтрофільний лейкоцитоз.
Гіпоглікемічна кома може бути викликана ін'єкцією занадто великої дози інсуліну, особливо натщесерце або після м'язової роботи. Гіпоглікемічнустан може бути проявом гіперінсулінізма при ураженні підшлункової залози, недостатності наднирників, порушення функції гіпофіза. Гіпоглікемічна кома розвивається гостро, рідше поступово. У першому випадку виникають судомні посмикування м'язів, гіперемія або блідість обличчя, розлад дихання, звуження зіниць, затемнення свідомості, у другому - її розвитку передує відчуття голоду, загальна слабкість, пітливість, запаморочення, серцебиття, тремтіння кінцівок, позіхання, сонливість, судомні посмикування, парестезії, парези. Артеріальний тиск знижується, пульс частішає. Температура має тенденцію до зниження. Цукор крові знижений до 0,4-0,2 г / л (40-20 мг%), в спинномозковій рідині до 0,2-0,3 г / л (20- 30 мг%). При діабеті гіпоглікемічна кома може розвинутися при відносно високому рівні цукру в крові (відносна гіпоглікемія).
Діабетична кома зумовлена ​​нестачею інсуліну в організмі і розвитком в зв'язку з цим гіперглікемії, а також підвищеним утворенням кетонових тіл і іонів водню. Висока концентрація глюкози в первинній сечі перешкоджає реаборбціі води і електролітів в ниркових канальцях, що призводить до зневоднення організму і порушення мінерального обміну.
Допомагає в діагностиці оцінка початку коми (частіше за свідченням оточуючих): для гіпер - глікемічний коми характерно тривале, протягом кількох годин, розвиток прекоматозного стану, тоді як при гіпоглікемічної коми стан погіршується до коматозного буквально за лічені хвилини і нерідко супроводжується судорожним синдромом. Частим попередником гіпоглікемічної коми є відчуття сильного голоду, для діабе- тичної коми характерна відсутність апетиту, нудота блювота, часто болі в животі, дихання часте, (типу дихання Куссмауля). Гіпоглікемічна кома супроводжується зазвичай поверхневим диханням.
Для хворих з діабетичною комою характерні сухість шкірних покривів і слизових оболонок знижений тургор шкіри, м'які очні яблука, розслаблені скелетні м'язи, помітно знижені (відсутні) сухожильні рефлекси, що видихається з запахом ацетону.
У хворих з гипогликемической комою, навпаки, виявляються гіпергідроз шкірних покривів, цілком Задовільний тургор шкірних покривів, напружені скелетні м'язи, можуть бути судоми, сухожильні рефлекси нормальні або підвищені, запаху ацетону з рота немає.
При діабетичної коми артеріальний тиск, як правило, знижений, при гіпоглікемічної - нормальне. Пульс зазвичай частий, менш напружений і меншого наповнення при гипергликемической комі.
В значній мірі облегчяет діагностику діабетичної коми вказівку хворого на цукровий діабет або наявність при ньому відповідних медичних документів. Важливе диференційно-діагностичне значення має і своєрідний простий лікувально-діагностичний прийом: внутрішньовенне струминне введення 20-40 мл 40% розчину глюкози, що значно полегшує стан хворого при гіпоглікемічної коми, але істотно не впливає на самопочуття його при діабетичної коми.

3. Тактика фельдшера на догоспітальному етапі
Для визначення тактики невідкладної допомоги важлива диференційна діагностика діабетичної (гипергликемической) і гіпоглікемічної коми.
Лікування гипергликемической коми полягає в застосуванні простого швидкодіючого інсуліну: в м'яз вводять 50 ОД, одночасно, внутрішньовенно крапельно, таку ж дозу в фізіологічному розчині хлориду натрію (100 мл) протягом приблизно півгодини. Більш важкі стани вимагають більш енергійного призначення: вводять 120-160 ОД інсуліну при комі середньої тяжкості і до 200 ОД при важкої гипергликемической комі. Одночасно слід вжити заходів для регідратації: вводять не менше 1 л ізотонічного розчину хлориду натрію протягом першої години, при гіпотензії швидкість інфузії можна збільшити до 40 хв (у літніх хворих необхідний ретельний контроль за станом серцево-судинної системи). Одночасно проводять оксигенотерапію зі швидкістю 4-6 л в хвилину (переконатися в прохідності дихальних шляхів!). Госпіталізують хворих з діабетичною комою в відділення (палати) інтенсивної терапії або реанімації, в яких і проводять подальшу інтенсивну терапію під контролем лабораторних і клінічних показників.
Надання допомоги при гипогликемическом стані в прекоматозном статус полягає в тому, щоб якомога швидше дати хворому випити склянку дуже солодкого чаю і з'їсти булочку. При власне комі внутрішньовенно вводять 40 мл 40% розчину глюкози. Свідомість зазвичай відновлюється протягом 5-10 хв після введення. При недостатньому ефекті введення глюкози повторюють
Швидкість введення глюкози не повинна перевищувати 10 мл / хв, так як при більш швидкому введення глюкози може розвиватися гіпокаліємія. З метою профілактики розвитку набряку мозку максимальний обсяг для 40% розчину повинен бути обмежений 120 мл. В подальшому проводиться внутрішньовенне крапельне вливання 5% або 10% розчину глюкози. Обсяг глюкози низької концентрації - до 1 - 1,5 л / добу. У деяких хворих відновлення свідомості відбувається безпосередньо після введення глюкози, у інших займає певний час. Внутрішньовенне введення глюкози має продовжаться протягом усього очікуваного періоду дії інсуліну або перорального сахароснижающего препарату, що викликається дану кому, для профілактики рецидиву. При тривало існуючій гіпоглікемії може наступити пошкодження тканин головного мозку, в цьому випадку краще вводити спочатку 10% розчин глюкози.
У рідкісних випадках цього буває недостатньо, і тоді вдаються до внутрішньом'язовому введенню 1 мг глюкагону, після чого свідомість зазвичай відновлюється не пізніше ніж через 7-10 хв. Глюкагон підвищує глюкозу крові за рахунок стимуляції глікогенолізу, в зв'язку з чим у хворих з виснаженням запасів глікогену неефективний. Глюкагон може викликати блювоту, тому треба стежити за тим, щоб не відбулася аспірація вмісту шлунка. При відсутності результату протягом 10 - 15 хв можна повторити ін'єкцію глюкагону.
Хворих з комою необхідно госпіталізувати в стаціонар, де є реанімаційне або ендокринологічне відділення. При підозрі на іншу патологію, наприклад інфаркт міокарда або інсульт, можна госпіталізувати хворого в кардіологічне (инфарктное) або неврологічне (нейрохірургічне) відділення.
Хворих транспортують до медичного закладу лежачи з поверненою в бік головою (кращий варіант - стандартне бічне положення, що виключає аспірацію блювотних мас). Госпіталізують хворих прямо в відділення, минаючи приймальне відділення. У супровідних документах чітко зазначають застосовані препарати, їх дози, час лікування.

висновок
Діабетична кома виникає у хворих на цукровий діабет при грубому порушенні дієти, погрішності в застосуванні інсуліну і припинення його застосування, при інтеркурентних захворюваннях (пневмонія, інфаркт міокарда та ін.), Травмах і оперативних втручаннях, фізичному і нервово-психічному перенапруженні.
Гіпоглікемічна кома найчастіше розвивається внаслідок передозування інсуліну або інших цукрознижуючих препаратів.
Гіпоглікемію може зумовити недостатній прийом вуглеводів при введенні звичайної дози інсуліну або тривалих перервах в прийомі їжі, а також велика за обсягом і зусиллю фізична робота, алкогольна інтоксикація, застосування блокаторів р-адренергічних рецепторів, саліцилатів, антикоагулянтів, ряду протитуберкульозних препаратів. Крім того, гіпоглікемія (кома) виникає при недостатньому надходженні вуглеводів в організм (голодування, ентерити) або при їх різкому витрачання (фізичні перевантаження), а також при печінковій недостатності.
Медична допомога повинна бути надана негайно. Успішний результат діабетичної і гіпоглікемічна кома коми залежить від терміну, який минув з моменту, коли хворий впав у несвідомий стан, до терміну, коли буде надана допомога. Чим раніше прийняті заходів щодо ліквідації коматозного стану, тим сприятливіші результат. Надання медичної допомоги при діабетичної і гіпоглікемічної коми повинно проводитися під контролем лабораторних досліджень. Це можливо здійснити в умовах лікувального стаціонарного закладу. Спроби лікувати такого хворого в домашніх умовах можуть виявитися безуспішними