Лженіе ч
Псоріатичний артрит розвивається у 6-7% хворих на псоріаз через 6-7 років після шкірних проявів, іноді передує шкірних проявів захворювання. Існують ендемічні райони по псоріазу. Псоріатичний артрит асоціюється з антигенами HLA - В27. В17 (В13) і CW6.
Діагностичні критерії псоріатичного артриту:
1. Поразка дистальних міжфалангових суглобів пальців.
2. Одночасне ураження п'ястно-фалангового (плюстне-фалангового), проксимального і дистального міжфалангових суглобів ( "осьовий поразки").
3. Раннє ураження суглобів стоп, в тому числі великого пальця.
4. Болі в п'ятах (подпяточний бурсит).
5. Наявність псоріатичних бляшок на шкірі або типове для псоріазу зміна нігтів (підтверджується дерматологом).
6. Псоріаз у найближчих родичів.
7. Негативна реакція на ревматоїдний фактор (виявляється позитивний ревматоїдний фактор у 5-10% хворих).
8. Характерні рентгенологічні дані: остеолізис, періостальних накладення, відсутність епіфізарного остеопорозу.
9. Клінічні і рентгенологічні симптоми одностороннього сакроилеита.
10. Рентгенологічні ознаки спондиліту - грубі паравертебральні оссіфікати.
Діагноз достовірний при наявності 3-х критеріїв, один з яких повинен бути 5, 6 або 8. При наявності ревматоїдного фактора необхідно 5 критеріїв (обов'язкові 9, 10).
Деякі особливості клінічного перебігу псоріатичного артриту:
1. Шкірні зміни і зміни нігтів:
псориатические бляшки можуть локалізуватися в волосистої частини голови, іноді спостерігаються ізольовані ураження шкіри, розгинальних поверхонь, ліктьових, колінних суглобів, долонь, підошов (форма Барбера), пахвовій або паховій області (уражені ділянки оточені по периметру різко відмежовані краєм);
при відсутності ураження шкіри діагностичне значення мають ураження нігтів: точкові ураження нігтьових пластинок (поглиблення нагадують поверхню наперстка), онихолизис (витончення) і атрофія нігтьових пластинок;
2. Деякі особливості псоріатичного артриту:
асиметричне розрізнене поразку міжфалангові або плюснефалангових суглобів, "пальці-сосиски" (поздовжнє поразка 3-х суглобів, сухожильних піхв і м'яких тканин);
переважне ураження дистальних міжфалангових суглобів;
мутілірующій синдром: виражені деструктивні зміни і остеоліз кісток кисті;
Диференціальний діагноз псоріатичного артриту:
1. Ревматоїдний артрит (форми псоріатичного артриту, що протікає з ураженням 1 або 2-х великих суглобів і відсутністю шкірних змін).
2. Хвороба Рейтера (форми псоріатичного артриту, що протікає з ураженням очей - кон'юнктивіт та уретрит, особливість - розвиток їх на фоні захворювання).
3. Вторинна подагра (форми псоріатичного артриту, що протікає з незначною гіперурикемією, відсутні мікрокристали уратів натрію в синовіальній рідині).
Дегенеративно-дистрофічні ураження суглобів.
Остеоартроз (деформуючий остеоартроз) - локальне дегенеративне захворювання суглобів з руйнуванням хряща (його зникненням), зміною суглобових поверхонь і вторинної реакцією кісткової тканини та відсутністю системних змін. При остеоартрозі розвивається субхондральний остеосклероз, крайові розростання кістки - остеофіти. Захворювання розвивається в середньому і літньому віці, співвідношення жінок і чоловіків 3: 1.
Розрізняють остеортрози первинні (генуінние) і вторинні (на тлі пошкоджених травмою, при аномалії розвитку суглобів або на тлі інших артритів). Первинний остеоартроз протікає: у вигляді локальної форми (оліго-моноартріт): переважно уражаються кисті, перший плюснефаланговийсуглоб, колінний і тазостегновий суглоб (відсутня симетричність ураження), рідко уражається променезап'ястковий суглоб або в відегенералізованнойформи (полиостеоартроз) із залученням до процесу 4-х і більше суглобів. При вторинному остеоартрозі дегенеративні зміни можуть виникати в будь-якому суглобі.
Kellegren і Moore виділяють основні 2 типу остеоартрозу:
вузликовий тип. протікає з ураженням дистальних (вузли Гебердена), і проксимальних (вузли Бушера) міжфалангових суглобів кистей. Захворювання частіше носить сімейний характер і передається по жіночій лінії, рідше зустрічається у чоловіків;
безвузлову тип протікає з ураженням тільки великих суглобів.
До особливій формі остеоартрозу відносять "ерозивний артрит", який характеризується більш значним ураженням кульшового суглоба ніж колінного суглоба. Цю форму відрізняє швидкий розвиток кісткової деструкції, повторні синовіти зі зміною синовіальної оболонки як при ревматоїдному артриті.
У генезі остеоартрозу вирішальне значення мають внутрішні чинники: спадковість, ожиріння, порушення мікроциркуляції і зовнішні чинники: надмірне навантаження на суглоб або групу суглобів у зв'язку з особливостями професійної діяльності або надлишковою вагою.
Діагностичні критерії остеоартрозу:
(Е. Агабабова і співавт. 1977)
1. Біль в суглобах при русі і фізичному навантаженні.
2. Зміна форми суглобів внаслідок кісткових розростань.
3. Обмеження функції суглоба через біль і кісткових розростань.
4. Відсутність ознак місцевого запалення, за винятком випадків реактивного синовіту з випотом в порожнину суглоба.
5. Задовільний загальний стан хворого.
6. Відсутність гострофазових лабораторних показників.
7. Повільне прогресування хвороби.
Особливостями остеоартрозу є хворобливість і крепітація, ранкова скутість в суглобах, деформації (варусні і вальгусні викривлення).
Характерні рентгенологічні зміни суглобів при остеоартрозі:
1. субхондральну остеосклероз.
2. Крайовий остеофитоз.
3. субхондральну кистовидная просвітлення кісткової тканини.
4. Звуження міжхребцевої суглобової щілини.
5. Пізні деструктивні зміни, що супроводжуються підвивихи.
Нетипові: навколосуглобових остеопороз, ерозії суглобових поверхонь.
При ультразвуковому дослідженні суглобів виявляється порушення структури хряща, при артроскопії - зникнення хряща.
1. Обмеження періостальних нервових закінчень при розростанні остеофитов (інтенсивний больовий синдром).
2. Розвиток реактивного синовіту (при приєднанні інфекції) або при поєднанні з ревматоїдним артритом.
3. Поразка капсули і зв'язок суглоба.
6. Інвалідизація в результаті втрати здатності самостійно пересуватися.
Диференціальний діагноз остеоартрозу:
1. Хвороба Форестьє - дифузний ідіопатичний скелетний гиперостоз (осифікація зв'язкового апарату хребта, остеофікація в зоні міжхребцевих дисків).
2. Запальні поліартрити.
3. Мікрокристалічні поліартрити.
4. Ураження м'яких тканин і навколосуглобових тканин.
5. Псоріатичний артрит.
6. Посттравматичні і травматичні артрити.
Хвороба Бехтерева (Штрюмпель-П'єр Марі).
Анкілозуючий спондилоартрит - хронічне захворювання з ураженням опорно-рухового апарату (кісток, суглобів, сухожиль, зв'язок, м'язів) і внутрішніх органів.
Діагностика виразкової хвороби шлунку (Штрюмпель-П'єр Марі):
1. Найчастіше вражаються чоловіки, вік 16-40 років.
2. Етіологічний фактор: вогнищева інфекція, інфекція сечостатевого тракту або кишечника, у 70% виявляється клебсиелла.
3. Зв'язок захворювання з HLA - В27 (антиген успадковується у 85-95% хворих).
4. Запальне ураження опорно-рухового апарату (міжхребцевих суглобів, дисків, зв'язкового апарату). Запальний процес призводить до дегенерації хрящів, кістковому анкілозу з явищами остеопорозу, остеосклерозу, реактивному потовщення крайових пластинок хребців і появи остеофитов. Осифікація всіх видів зчленувань хребців в поєднанні з оссификацией поздовжніх зв'язок призводить до ригідності хребта (симптом "бамбукової тростини"). Лордоз зникає в поперековому відділі, переходить в кіфоз, посилюється кіфоз грудного відділу з перегином вперед ( "поза прохача"), іноді з відхиленням в сторону - сколіоз. Розвивається екзостоз п'яткової кістки і кісток тазу.
При центральній формі захворювання поразку починається з клубово-крижового відділу хребта (симетричний сакроілеіт), до якого залучаються всі суглоби хребта і реберно-хребцева суглоби.
При периферичної формі захворювання починається з великих суглобів (частіше уражаються колінні, гомілковостопні, тазостегнові, суглоби стопи, рідше - ліктьові суглоби, променевозап'ястні і суглоби кисті).
При генералізованої формі уражається хребет і периферичні суглоби: тазостегнові, плечові та інші суглоби (двосторонній процес).
5. Поразка вісцеральних органів: серце (кардіоміопатія, перикардит, порушення провідності), нирки (амілоїдоз), легкі (васкуліт, апікальний фіброз на пізній стадії).
6. Поразка очей: гострий односторонній передній увеїт.
7. Загальні симптоми: підвищення температури, астенізація, схуднення, гострофазових показники (прискорення ШОЕ, збільшення рівня сіалова кислоти, фібриногену, диспротеїнемія).
8. Рентгенологічні зміни: розширення суглобових щілин, зазубренность і ущільнення крижової і клубової кісток, остеопороз хребців поперекового відділу; пізніше - звуження суглобових щілин, ущільнення поздовжніх і межосних зв'язок хребетного стовбура, генералізований остеопороз у всіх тазових кістках. Характерний кістковий анкілоз міжхребцевих суглобів, рентгенологічні зміни периферичних суглобів як при ревматоїдному артриті.
9. Бактеріологічні дослідження: у жінок - мазка з шийки матки, з уретри; у чоловіка: з уретри, бажано ДНК діагностика хламідіаза. Серологічні дослідження на інфекції (урогенітальну, кишкову та інші).
Ускладнення виразкової хвороби шлунку (Штрюмпель-П'єр Марі):
1. Декомпресія спинного мозку (в результаті зсуву хребців в шийному відділі).
2. Задишка (внаслідок порушення дихання при анкілоз реберно-хребцевих суглобів).
3. Розвиток серцевої або ниркової недостатності (при кардіоміопатії або амілоїдозі нирок).
4. Приєднання інфекції.
Диференціальний діагноз хвороби шлунку (Штрюмпеля-П'єр Марі):
1. Туберкульозний спондиліт (для нього характерна тріада: горб, натічні абсцес над пубертатної зв'язкою, ураження спинного мозку).
2. Спондильоз хребта.
3. Міжхребцевий остеохондроз.
4. Хвороба Форестьє (старечий кіфоз, що приводить до горбу).
Міжхребцевий остеохондроз - дегенеративне ураження хребта з первинної дегенерацією дисків і вторинної реакцією кісткової тканини хребців у вигляді субхондрального остеосклероза і крайових розростань (остеофіти). Несприятливі фактори, що сприяють дегенерації дисків: травми, надмірна статична або динамічна навантаження на хребет, заняття важкою атлетикою, акробатикою та ін. Видами спорту. Найбільш часто розвивається в похилому і старечому віці. Клінічна симптоматика остеохондрозу залежить від локалізації процесу, спостерігаються як місцеві симптоми, так і корінцеві, вегетативно-судинні, трофічні.
За перебігом виділяють локальні форми (шийний, грудний, поперековий, крижовий відділи хребта) і генералізовані форми остеохондрозу.
Клінічні прояви локальних форм остеохондрозу.
1. Шийний остеохондроз. Виділяють основні 3 синдрому: больовий, вертебрально-церебральний, кардіальний.
Синдром хребетної артерії (вертебрально-церебральний) проявляється головним болем, шумом і дзенькотом у голові і вухах, запамороченням, двоїнням в очах, ранковим підвищенням артеріального тиску, іноді вестибулярними розладами при різких поворотах голови. Можливі вегетативно-судинні пароксизми різних типів: симпатико-адреналової (серцебиття, тремтіння, страх, підвищення артеріального тиску), ваго-інсулярного (нестача повітря, завмирання серця, часте сечовипускання, імперативні позиви до дефекації) або змішаного типу.
Кардіальний синдром розвивається при ураженні сегментів СVI і ThI. проявляється кардіалгією (болі в лівій половині грудної клітини), іноді розвивається рефлекторна стенокардія.
2. Остеохондроз грудного відділу. Для нього характерні болі по ходу хребта і грудної клітини сковує і оперізуючого характеру, іноді розвивається псевдокоронарний синдром. Від стенокардії відрізняє характер болю при остеохондрозі грудного відділу - вона пов'язана з нахилом або ротацією хребта, з'являється при тривалому вимушеному положенні (під час сну або в положенні сидячи). Наголошується хворобливість при натисненні на остисті відростки в грудному відділі хребта, а при корешковом симптом - біль в точках Ерба (в міжреберних проміжках попаравертебрально, аксілярной і парастернальной лініях). Поразка V - XII грудних хребців можуть супроводжуватися порушеннями органів черевної порожнини.
3. Остеохондроз поперекового отелення. Виділяють 3 типи больового синдрому: при гострому та хронічному люмбаго, люмбоишиалгия. Характерна біль (або відчуття тяжкості) в нижній частині спини вранці, часто "стартові болю" при хронічній формі люмбаго. Натискання на остисті відростки викликає хворобливість. Гостре люмбаго є проявом внутрішньодискового обмеження пульпозного ядра, провокується надмірним фізичним зусиллям. Люмбоишиалгия починається з гострого люмбаго в попереково-крижовому відділі, потім приєднуються корінцеві явища (ішіас), частіше обумовлена розвитком грижі міжхребцевого диска на рівні сегментів L4 - L5 або L5 - S1 (частіше однобічний процес). При ураженні на рівні S1 з'являється біль при ходьбі навшпиньки, на рівні L5 - біль при ходьбі на п'ятах. Обов'язковою симптомом є біль при випрямленні ноги у лежачого на спині хворого за рахунок натягу сідничного нерва.
Рентгенологічні ознаки остеохондрозу:
Типова тріада ознак (Ф.Ф. Огненко, 1980 г.):
1. Часткове або на всьому протязі зменшення висоти диска.
2. Остеосклероз в подхрящевой шарі тіл хребців.
3. Крайові розростання, переважно в передньо відділах хребців (остеофіти).
Диференціальний діагноз остеохондрозу:
Диференціальний діагноз остеохондрозу проводиться з вісцеральними захворюваннями, які можуть викликати иррадиирующую біль в тому чи іншому відділі хребта, з гінекологічними захворюваннями, з захворюваннями самого хребта (анкілозуючий спондилоартрит, туберкульоз, пухлина). Локальні форми остеохондрозу диференціюються:
1. шийного відділу хребта: з артеріальною гіпертонією, стенокардією та іншими органічними і функціональними захворюваннями серця.
2. грудного відділу хребта: зі стенокардією, артеріальною гіпертонією, плевритом та іншими захворюваннями органів грудної клітини.
3. поперекового відділу хребта: з люмбалгії при ниркових захворюваннях, шлунково-кишкових захворюваннях і гінекологічної патології; з люмбалгиями при запальних і незапальних захворюваннях хребта, в тому числі метаболічними ураженнями хребта і при деяких неврологічних захворюваннях (невринома).