Лікування вегетативних кризів, компетентно про здоров’я на ilive

Лікування панічних розладів

Перш ніж приступити до фармакотерапії, необхідно оцінити потенційні резерви немедикаментозного лікування хворого панічними розладами. При першому контакті з хворим лікар оцінює:

  • тривалість хвороби,
  • вираженість тривожної симптоматики,
  • обізнаність пацієнта про характер його захворювання,
  • наявність або відсутність попереднього соматичного, а якщо необхідно, і неврологічного обстеження,
  • попередній досвід лікування фармако або психотерапією.

У тому випадку, якщо пароксизми з'явилися недавно, а вторинні психо-вегетативні синдроми ще не розвинулися і хворий пройшов адекватне соматичне обстеження, то іноді достатньо роз'яснювальної бесіди лікаря про суть захворювання, можливо, в поєднанні з плацебо-терапією.

Фармакотерапія хворих з панічними розладами передбачає кілька терапевтичних стратегій:

  1. купірування самого нападу;
  2. попередження повторного виникнення пароксизмів;
  3. купірування вторинних психо-вегетативних синдромів.

У визначенні стратегії лікування хворих фармакологічними препаратами співвідносять, перш за все, вигоди від лікування з ризиком в його проведенні.

Купірування панічних атак

Власний досвід купірування нападу зазвичай з'являється у хворого вже після кількох панічних атак. Якщо для купірування перше, як правило найважчих, пароксизмів хворий вдається до допомоги лікаря (виклик «швидкої допомоги»), то в наступних нападах, переконавшись, що катастрофи не відбувається, пацієнт знаходить власні способи купірувати атаку. Зазвичай це використання декількох груп препаратів, вибір яких в значній мірі залежить від уявлень хворого про характер хвороби і першого досвіду спілкування з медициною. Якщо панічна атака розцінюється як «серцевий напад» або «гіпертонічний криз», то Купірує препаратами будуть валокордин, корвалол, гіпотензивні препарати або бета-адреноблокатори (анаприлін, обзидан); якщо хвороба розцінюється як «нервовий розлад», то хворий вважає за краще користуватися седативними препаратами, зазвичай це препарати бензодіазепінового ряду або, як їх називають, «типові бензодіазепіни» (седуксен, реланіум, тазепам, рудотель і т. д.).

Нерідко вже на перший прийом до лікаря хворий приходить, маючи в кишені «рятівні» таблетки. Дійсно, прийом типових бензодіазепінів є найбільш ефективним способом купірування панічної атаки, як, втім, і інших пароксизмальних станів (наприклад епілептичних нападів). Однак при такому симптоматичному способі лікування дозу препарату з часом доводиться підвищувати, а нерегулярний прийом бензодіазепінів і пов'язаний з ним феномен віддачі можуть сприяти почастішання панічних атак.

Таким чином, можна зробити висновок, що купірування окремих панічних атак за допомогою бензодіазепінів не тільки не призводить до лікування хворого, але і сприяє прогресуванню та хронізації хвороби.

Попередження повторного виникнення панічних атак

Численні дослідження, виконані з використанням подвійного сліпого плацебо-контролю, переконливо показали, що найбільш ефективними в запобіганні панічних атак є дві групи препаратів: антидепресанти і атипові бензодіазепіни (АБД).

Сьогодні спектр антидепресантів, ефективних щодо панічних розладів, значно розширився і включає:

  1. тріпікліческіе антидепресанти - іміпрамін (мелипрамин), амітриптилін (тріптізол), нортриптилін, кломіпрамін (анафранил, гідіфен);
  2. четирехцікліческіе антидепресанти - пиразидол, миансерин (міансан, лерівон);
  3. інгібітори МАО - фенелзин, моклобемід (аурорікс);
  4. антидепресанти інших хімічних груп - флуоксетин (прозак), флувоксамін (авоксін), тианептин (коаксил, стаблон), сертралін (золофт).

До атипових бензодиазепинам відносять клоназепам (антелепсин, рівотріл) і альпразолам (ксанакс, кассадан).

Бензодіазепіни (як типові, так і атипові) підсилюють дію ГАМК (у-аміномасляної кислоти), що є основним гальмівним медіатором в центральній нервовій системі. Точкою цієї групи препаратів є ГАМК-бензодіазепінових рецепторний комплекс. Особливістю АБД є їх високу спорідненість з бензодіазепіновими рецепторами (в 3 рази перевищує таке у типових бензодіазепінів).

Клінічний досвід показує, що застосування препаратів тієї й іншої групи має свої позитивні і негативні сторони.

Відомо, що при використанні антидепресантів, особливо трициклічних, в першу декаду лікування може спостерігатися загострення симптоматики - тривога, неспокій, збудження, іноді почастішання панічних атак. Побічні реакції на тріпікліческіе антидепресанти в значній мірі пов'язані з холинолитическими ефектами і можуть проявлятися вираженою тахікардією, екстрасистолією, сухістю в роті, запамороченням, тремором, запорами, збільшенням ваги. Вищеописані симптоми можуть приводити на перших порах до вимушеного відмови від лікування, тим більше що клінічний антипанічне ефект, як правило, відстрочений на 2-3 тижні від початку терапії.

У разі АБД побічні ефекти проявляють себе перш за все седацией, яка зазвичай регресує через 3-4 дня в міру продовження лікування. Феномен віддачі, особливо виражений у альпразолама, обумовлює необхідність частого прийому препарату; нарешті, виражена залежність від ліків, особливо при наявності в анамнезі токсикоманії, обмежує застосування цієї групи препаратів.

І в цьому і в іншому випадку різке припинення медикаментозного лікування призводить до синдрому відміни, т е. Різкого загострення симптомів хвороби.

Як позитивні моменти необхідно відзначити, що при лікуванні панічних розладів лікувального ефекту вдається досягти на малих дозах антидепресантів або атипових бензодіазепінів. Так, позитивного ефекту вдається досягти, застосовуючи такі добові дози препаратів: 75 мг амітриптиліну, 25-50 мг кломіпраміну, 30-60 мг миансерина, 20 мг флуоксетину, 2 мг клоназепама, 2-3 мг алитразолама.

При визначенні тактики проведення терапії необхідно вирішити два основні питання: вибір препарату і визначення дози.

Вибір препарату визначається головним чином клінічною картиною хвороби і особливостями дії препарату. Істотним є питання про характер нападу; перш за все необхідно уточнити, чи є напад панічною атакою або демонстративним припадком. В останньому випадку, як показали наші дослідження, ефект медикаментозної терапії не перевищує ефективності плацебо, тому доцільно відразу ставити питання про альтернативні методи лікування, можливо психотерапії. У разі кваліфікації пароксизму як панічної атаки необхідно оцінити тривалість хвороби і симптоматику межприступного періоду. Якщо панічні атаки з'явилися недавно або дебют панічної атаки пов'язаний з алкогольним ексцесом і відсутня агорафобіческого синдром, то доцільно починати терапію з АБД.

У деяких випадках потрібно одночасне застосування антидепресантів і АБД, оскільки АБД, по-перше, забезпечують раннє поява клінічного ефекту (практично вже на першому тижні лікування), а по-друге, допомагають лікувати панічну атаку до початку дії антидепресантів.

При визначенні дози препарату можуть бути корисні наступні правила:

  1. Починати терапію необхідно з малих доз (1 / 4-1 / 2 планованої дози) з поступовим (протягом 2-3 днів) їх нарощуванням.
  2. Критерієм граничності дози може бути вираженість побічних явищ, які не зникають протягом 3-4 днів.
  3. Рекомендується добовий розподіл препарату в залежності від гіпногенной ефекту. Так, при вираженої сонливості рекомендується зрушити прийом ліків до вечора.
  4. При неможливості досягти адекватної дози через побічних ефектів можлива комбінація препаратів з різних груп.
  5. Для досягнення адекватної дози препарату можливе використання коректорів, якими можуть бути бета-адреноблокатори.

Перед призначенням курсу медикаментозної терапії лікар повинен пояснити хворому основні принципи лікування та попередити про можливі труднощі в процесі лікування. У цій бесіді необхідно зробити акцент на таких положеннях:

Купірування вторинного психовегетативних синдрому У лікуванні хворих панічними розладами нерідко доводиться комбінувати базові препарати, спрямовані на попередження повторних панічних атак, з препаратами, що дозволяють впливати на вторинні психовегетативні синдроми. Як уже згадувалося вище, це можуть бути астено-депресивні, іпохондричні, обсесивно-фобічні і істеричні синдроми. У цих ситуаціях доцільним є додавання препаратів з групи нейролептиків: меллерил (сонапакс), терален, френолон, неулептил, еглоніл, хлорпротиксен, етаперазин.