Лікування раку шкіри на голові і шиї
При раку шкіри I стадії лікування слід починати з близькофокусною рентгенотерапії. Воно проводиться щодня при експозиційній дозі 300 р, при сумарній дозі 5000-7500 р (напруга 30-90 кв, фільтр 0,5 мм А1 і 0,2 мм Сі).
Як показали спостереження І. Г. Алієвої, успіх близькофокусною рентгенотерапії залежить також від площі опромінюваної шкіри. При раку шкіри в дозное поле слід включати навколишні тканини не менше 1,5-2 см від краю пухлини. Необхідно також враховувати локалізацію пухлини. При раку шкіри століття потрібно захистити очне яблуко. Для цього можна використовувати овальну свинцеву пластинку товщиною 1 мм. Її злегка згинають, обгортають одним шаром стерильної марлі і обережно підкладають під піднесений повіку. Попередньо в око потрібно закапати кілька крапель 2% розчину новокаїну. Після закінчення опромінення спочатку слід підняти віко і лише потім зняти пластинку, але не витягати її. При раку шкіри вушної раковини необхідно враховувати можливість пошкодження підлягає хряща. Ці обставини, а також думка деяких онкологів, що рак шкіри цієї локалізації рентгенорезістентен, дозволили висловитися про використання в цих випадках хірургічного методу. Однак наші спостереження показують, що рентгенотерапія у таких хворих може бути застосована з успіхом.
У початковій стадії раку шкіри обличчя ми з ефектом використовували також хіміотерапію омаіновой маззю і хірургічне лікування. При застосуванні омаіновой мазі необхідно враховувати здатність омаіна всмоктуватися через слизові оболонки і тому не класти його на пухлини, розташовані поруч з ними. Н. В. Мусін пропонує використовувати омаінопреднізолоновую мазь, яка на відміну від омаіновой мазі різко зменшує реактивне запалення шкіри під час лікування, прискорює епітелізацію до 7-9 днів (проти 15-20 днів), знімає хворобливість і інші побічні явища. Омаінопреднізолоновая мазь (0,5 г преднізолону на 100 г 0,5% омаіновой мазі) кладеться на пухлину щодня по 1-1,5 г з розрахунком покриття здорової шкіри на 1 см на всі боки. Через кілька днів пухлина починає розпадатися. Всього при раку шкіри I стадії потрібно 15-18 аплікацій, при II стадії - 20-25 аплікацій. Після повної регресії пухлини необхідно додатково зробити ще 2-3 аплікації.
При раку шкіри II стадії показані переважно променеві методи лікування, що мало відрізняються від описаних при початковій стадії. Крім цього, тут частіше може бути використана зовнішня аплікаційна радієва терапія при потужності випромінювання 30-60 р / год і сумарній дозі 4000-5500 рад. При залишкової пухлини потрібно застосувати внутритканевое опромінення (потужність дози 30 р / год, сумарна - до 4000 рад.).
Поширений рак шкіри III і IV стадії підлягає лікуванню переважно комбінованими або поєднаними методами. Дистанційну гамма-терапію проводять щодня. Залежно від розмірів і локалізації пухлини визначають кількість полів. Сумарна доза 4500- 5000 радий. У міру зменшення пухлини, приблизно після дачі 3000 радий, потрібно поступово зменшити поля опромінення і дещо збільшити щоденну експозиційну дозу. Нерідко після закінчення дистанційної гамма терапії зберігається залишкова пухлина, яка може бути видалена хірургічно або піддана внутрішньотканинному опроміненню (потужність дози 30 р / год). Радіоактивні голки краще вводити в декількох площинах (2-3). У III стадії ракового процесу лікування досягається в 40-45%, в IV стадії - в 10-15%.
Хірургічний метод лікування рецидиву раку шкіри з первинної шкірної пластикою за пропозицією Н. Н. Блохіна підданий спеціальному вивченню в нашому інституті. Прооперовано 97 хворих на рак шкіри, з них 84 з локалізацією в області голови та шиї. Подальші дослідження з питання хірургічного лікування раку шкіри і первинної шкірної пластики проведені Д. М. Пінхасова на матеріалі 160 операцій.
Противників первинної шкірної пластики при раку шкіри у нас і за кордоном мало. За останні роки інтерес до цієї проблеми збільшується. Ми вважаємо, що перевагою первинної шкірної пластики при оперативному лікуванні раку шкіри голови і шиї є прагнення до великої радикальності висічення пухлини. Шкірний розріз виробляють відступивши від краю пухлини на 2 см. Не слід зменшувати обсяг січуть тканин, щоб зменшити свербіж дефект. Тільки, впевненість в тому, що операція радикальна, є показанням до здійснення первинної шкірної пластики. За кілька днів до операції повинна бути проведена неодноразова ретельна обробка області розташування пухлини, що зменшує розвиток інфекції в рані. Крім того, повинен бути складений план можливих пластичних операцій, який нерідко змінюється після радикального видалення пухлини. Найбільш часто ми застосовували такі методи шкірної пластики: вільну (53%), місцеву (33%), комбіновану (12%), пластику філатовським стеблом (2%). Вибір методу шкірної пластики залежить від локалізації, розмірів, форми дефекту і багатьох інших обставин.
Найчастіше використовується вільна шкірна пластика, так як для кожного трансплантата в області голови можна створити абсолютний спокій після операції. Ця умова багато в чому сприяє повному приживлення трансплантата. Методика вільної шкірної пластики з використанням дерматома добре описана і ілюстрована в книзі Б. А. Петрова. На обличчі вигідніше застосовувати місцеву шкірну пластику (отсепарованно навколишнього шкірою, клаптем на ніжці з сусідньої ділянки, переміщенням зустрічних трикутних клаптів і ін.). При великих дефектах показано застосування комбінованих методів шкірної пластики (частіше місцевої та вільної). Пластика філатовським стеблом отримала найменше застосування, так як вимагає тривалої підготовки і міграції стебла.
Особливо важко вирішувати питання шкірної пластики при висічення злоякісних пухлин шкіри носа. У всіх випадках повинна бути індивідуальна тактика. При невеликих пухлинах використовуємо місцеву шкірну пластику, неодноразово рекомендовану Н. Н. Блохіним. При великих новоутвореннях можна застосувати вільну пластику або шкірний клапоть на ніжці, викроєний зі шкіри чола. Іноді використовували пластику філатовським стеблом. Чи не менше труднощів зустрічається при хірургічному лікуванні рецидиву раку шкіри століття і внутрішнього кута ока. Можуть бути використані й інші методики шкірної пластики. Вони докладно описані в роботах Н. Н. Блохіна, Ф. Буриана і інших хірургів.
Рецидиви після хірургічного лікування поширених форм раку шкіри з одномоментною шкірною пластикою, за даними А. Т. Аббасова, зустрічаються в 7,7% при спостереженні протягом 2 років. За матеріалами Д. М. Пінхасова, в терміни від 3 до 6 років рецидиви наступають в 8,7% (тільки після операцій на голові і шиї). Ці дослідження необхідно продовжувати.
Саркоми шкіри в області голови та шиї спостерігаються рідко (в 0,3%, за нашими даними) і можуть локалізуватися в різних областях. Найчастіше саркоми шкіри зустрічаються на тулубі та кінцівках. Статистичні відомості про саркомах шкіри вкрай суперечливі.
За гістогенетичної ознакою їх підрозділ є досить складним і остаточно не вивчено. Саркоми шкіри можуть виходити з різних елементів сполучної тканини як власне шкіри, так і її придатків. Вінки і Шугар розрізняють злоякісні пухлини сполучної тканини (диференційованої мезенхіми), злоякісні пухлини ретикуло-ендотеліального походження, шкірні пухлини при лейкемиях і мієломи, а також деякі особливі лімфатичні пухлини з характерною локалізацією в шкірі. Найчастіше на шкірі голови і глеі, за нашими даними, спостерігаються фібросаркоми і гемангіоперицитоми. Виникають вони в різному віці, і нерідко хворі відзначають в анамнезі травму. Зазвичай хворі звертаються з новоутвореннями великих розмірів, і в цих випадках важко сказати, походила чи пухлина з елементів шкіри або підлягають м'яких тканин. При цитологічному дослідженні пунктатів виявляли зазвичай елементи злоякісної пухлини, іноді із зазначенням на саркоматозние будова.
При саркомах шкіри області голови і шиї ми застосовували хірургічне та комбіноване лікування. У більшості випадків передопераційна дистанційна гамматерапия приводила до значної регресії пухлини. Хірургічні втручання завжди були широкими, і нерідко використовувалася первинна шкірна пластика або пластика філатовським стеблом.