Лікування при анаеробних інфекціях

Ефективність лікування при анаеробних інфекціях досягається при поєднанні відповідних антибіотиків, хірургічної резекції і дренування. Незважаючи на те що саме по собі хірургічне лікування може справляти вирішальний вплив, тільки воно може бути недостатнім. Дренування порожнин абсцесу слід проводити негайно, як тільки локалізується вогнище або з'являється флуктуація. Перфорації слід негайно закрити, нежиттєздатні тканини або сторонні предмети видалити, закриті простори дренують, ділянки здавлення тканин піддають декомпресії і створюють умови для адекватного кровопостачання. Одночасно слід використовувати відповідні антибіотики, так як анаеробний сепсис може тривати і після операції, проявляючись интермиттирующей симптоматикою і прихованим прогресуванням процесу. Часто виникає необхідність почати лікування антибіотиками на підставі тільки підозри на анаеробну інфекцію, не чекаючи результатів бактеріологічного дослідження і визначення чутливості мікроорганізму. Вибір антибіотика для початкового лікування повинен грунтуватися на знанні збудника, який викликає певні клінічні прояви, а також на даних бактеріоскопічного дослідження мазків, забарвлених по Граму, що дозволяють припустити участь в процесі певних видів мікроорганізмів. У зв'язку з тим що в розвитку багатьох анаеробних інфекцій активно бере участь змішана мікрофлора, зокрема кишкові бактерії і інші факультативні мікроорганізми, бажано використовувати препарати, що діють як на анаеробні, так і на аеробні збудники. Загалом, при підозрі на анаеробну інфекцію вибір антибіотика може бути обгрунтований цілком вірогідно, так як чутливість деяких видів анаеробів до препаратів вже відома. У зв'язку з тим що В. fragilis стійка до пеніциліну, основне питання полягає в тому, чи приймає вона участь в запальному процесі. У загальним рисах В. fragilis не відіграє значної ролі при інфекціях, що локалізуються вище рівня діафрагми, включаючи інфекції голови і шиї, плеври і легень та центральної нервової системи.

Однак в септичних процесах, що розвиваються нижче рівня діафрагми, в тому числі в тазової і черевної пустотах, В. fragilis часто бере активну участь, в зв'язку з чим потрібне лікування антибіотиками, згубно діють на цей мікроорганізм.

Інфекції, які виходять із товстого кишечника, ймовірно, обумовлюються В. fragilis і являють собою іншу проблему. У хворих з підтвердженою В. fragilis інфекцією, яких лікували пеніциліном або цефалоспоринами першого покоління, зареєстровано численні терапевтичні невдачі. При проведенні основних досліджень при септичних процесах в черевній порожнині показано, що антибіотики, ефективні при інфекції анаеробними бактеріями, істотно знижували частоту післяопераційних інфекційних ускладнень, в тому числі важких. На підставі цих даних очевидно, що при підозрі на участь в патологічному процесі бактероїдів слід негайно починати відповідне лікування. Незважаючи на те що число протибактерійних препаратів, ефективно діючих на В. fragilis, недостатньо, постійно є можливість вибору, але жоден з методів не має явної переваги перед іншим. Загалом, при відповідній антибіотикотерапії більш ніж у 80% хворих з інфекцією, зумовленою В. fragilis, може настати одужання.

Багато лікарські препарати з числа постійно наявних у розпорядженні лікаря можуть вважатися потенційно корисними при інфекціях, викликаних В. fragilis. До них відносяться клиндамицин, метронідазол і цефокситин. У той же час, хоча і відомо, що хлорамфенікол (левоміцетин) ефективний при деяких внутрішньочеревних інфекціях та інфекційних захворюваннях тазових органів у жінок, є окремі повідомлення про невдачі лікування їм, в тому числі при персистуючої бактеріємії, викликаної В. fragilis. Цефамандол, цефоцеразон, цефотаксим і моксалактам в значно більш низьких концентраціях, ніж інші згадані антибіотики, пригнічують цей мікроорганізм.

Режим лікування при специфічних інфекціях повинен строго відповідати первинної локалізації процесу та клінічної картині. Наприклад, хворого з внутрішньочеревним сепсисом слід лікувати або кліндаміцином (600 мг внутрішньовенно через 8 ч), або метронндазолом (7,5 мг / кг через 8 ч). Аміноглікозиди (гентаміцин, тобраміціі) рекомендується включати в схему лікування при грам-негативних бактеріальних інфекціях. Цефокситин більш ефективний, ніж кліндаміцин і аміпоглікозіди, при важкий / их змішаних інфекціях органів черевної порожнини і шкіри, в етіології яких [нерідко беруть участь В. fragilis. Однак хворим, які отримують або отримували раніше протибактерійні препарати або при внутрішньолікарняних інфекціях, до цефокситину необхідно додавати аміноглікозиди. Це обумовлено тим, що у хворого в цьому випадку високий ризик інфекцій, викликаних стійкими до цефоксітнну мікроорганізмами, наприклад ентеробактеріями, псевдомонас або Serratia.

Хлорамфеніколом (левоміцетин) можна лікувати хворих з інфекціями органів черевної порожнини або центральної нервової системи в дозі 30-60 мг / кг на добу залежно від тяжкості інфекції. Препарат ефективний при інфекції центральної нервової системи, викликаної анаеробними бактеріями. Пеніцилін G і метронідазол також легко проникають через судинну стінку і спинномозкової бар'єр і мають бактерицидні властивості щодо бактерій, що викликають розвиток абсцесів мозку. Хворих з менінгітом або ендокардитом, обумовленим анаеробними бактеріями, також переважно лікувати бактерицидними препаратами.

Незважаючи на те що інші напівсинтетичні пеніцілліназоустойчівие пеніциліни неактивні щодо анаеробів, карбенициллин, тикарциллин і пиперациллин, спектр дії яких той же, що у пеніциліну G, активно діють на В. fragilis і ефективні при використанні в більш високих дозах. Незважаючи на те що ця група антибіотиків не рекомендується в якості препаратів першого ряду при анаеробних інфекціях, в деяких випадках лікування ними було результативно.

Майже всі згадані антибіотики викликають певні токсичні реакції. Хлорамфенікол (левоміцетин) викликає закінчується смертю апластична анемія ію у про дного з 40000-100000 хворих. Кліндаміцин, цефалоспорини, неніцілліни і іноді метронідазол мають відношення до розвитку псевдомембранозного коліту, що викликається клостридиями. Оскільки діарея може передувати розвитку псевдомембран, застосування цих препаратів при ній слід негайно припинити.

Через широкого поширення лікарської стійкості тетрациклін і доксициклін не можна використовувати при анаеробних інфекціях. Еритроміцин і ванкоміцин володіють деякою активністю при інфекції грампозитивними анаеробами, однак вони не рекомендуються при важко протікають інфекціях.

При інфекціях, викликаних анаеробами, при яких лікування виявляється неефективним або після первинного лікування настає рецидив, обов'язково повторне бактеріологічне дослідження. Слід також переглянути питання про необхідність хірургічного дренування і видалення відмерлих тканин. У випадку виникнення суперінфекції можна припустити, що вона викликана стійкими до препаратів грамнегативними факультативними або анаеробними бактеріями. Необхідно також брати до уваги лікарську стійкість збудника, особливо якщо лікування проводиться хлорамфениколом (левоміцетин). При повторному бактеріологічному дослідженні необхідно виділити збудника інфекції.

Інші додаткові заходи з лікування хворих з анаеробної інфекцією включають в себе ретельне спостереження за електролітним і водним балансом, так як розвиток вираженого місцевого набряку може зумовити гиповолемию, а також гіподинамічні заходи при розвитку септичного шоку, при необхідності іммобілізацію кінцівок, підтримання відповідного харчування при хронічних інфекціях шляхом ентерального або парентерального введення поживних речовин, введення знеболюючих засобів, антикоагулянтів (гепарин п і тромбофлебіті). Гіпербарична кисень не має цінності при анаеробної інфекції.