Лікування позаматкової вагітності 1

Лікування позаматкової вагітності

Існують хірургічні та медикаментозні методи лікування ектопічної вагітності.

Однак медикаментозна терапія доцільна тільки при прогресуючої трубної вагітності (менше 5-8% випадків). Хірургічне лікування ектопічної вагітності виконується лапаротоміческім або лапароскопічним доступом в різному обсязі: консервативно-пластичні операції - видавлювання плодового яйця, локалізованого в фімбріального відділі, сальпінготомія, резекція сегмента маткової труби або резекція яєчника і радикальні операції - тубектомія.

При ектопічної вагітності можлива операція будь-якого виду, але вибір залежить від клінічної картини, розмірів і локалізації плодового яйця, наявності та вираженості передаються статевим шляхом, кваліфікації хірурга, стану пацієнтки і зацікавленості в збереженні репродуктивної функції. Диференційований підхід визначає в кінцевому підсумку ефективність операції та відновлення фертильності.

Пацієнткам з ознаками масивної крововтрати показано екстрене хірургічне втручання Призначення препаратів, що підвищують артеріальний тиск, неприпустимо, в зв'язку з ризиком посилення внутрішньочеревної кровотечі.

Показаннями до лапаротомії є геморагічний шок у хворий і / або спайковий процес в черевній порожнині IV ступеня.

При ранній діагностиці розвивається позаматкової вагітності вдається запобігти розриву маткової труби або яєчника (при яєчникової вагітності) і виконати органозберігаючі операції: видавлювання плодового яйця - «milking» (при його локалізації в фімбріального відділі), сальпінготомія, резекцію сегмента маткової труби, резекцію яєчника.

Показання до сальпінготомія. відсутність масивного внутрішньочеревної кровотечі (не більше 500 мл) і діаметр плодового яйця не більше 2,5 - 3,0 см.

Як ускладнення можлива трансплантація хоріона в сальник і органи черевної порожнини після його неповного видалення при будь-якому вигляді лапароскопічного оперативного втручання. Персистирующая трубна вагітність зі збереженням активних клітин трофобласта настає приблизно у 4-15,5% хворих після органосохраняюшіх операцій, але може бути пов'язана і з імплантацією трофобласта в прилеглі органи і тканини.

При органосохраняющем лікуванні є високий ризик повторної ектопічної вагітності (15-38%). Консервативні операції дозволяють в 46-100% випадків мати маткову вагітність, що значно перевищує рівень позитивних результатів при екстракардінальном заплідненні.

Резекція сегмента маткової труби здійснюється, як правило, у хворих з єдиною маткової трубою при неможливості виконання сальпінготомія.

При яєчникової ектопії плодового яйця проводять резекцію яєчника в межах здорової тканини.

Показання до тубектомія. повторна вагітність в матковій трубі, підданої раніше консервативної операції, рубцеві зміни в матковій трубі, небажання мати вагітність в подальшому, розрив маткової труби, діаметр плодового яйця більше 3,0 см.

При локалізації плодового яйця в интрамуральном (интерстициальном) відділі маткової труби, відсутності можливості проведення органосохраняющем операції і / або незацікавленості пацієнтки в збереженні репродуктивної функції виконують тубектомія з видаленням кута матки.

При лапароскопическом оперативному втручанні з приводу позаматкової вагітності гемостаз можна виконати за принципами моно- і біполярної електрохірургії, лазером. Вибір методу впливу на тканини залежить від технічної оснащеності, досвіду хірурга, що виконує лапароскопічне оперативне втручання, а також від конкретної клінічної ситуації і оглядової картини стану органів малого таза.

Реабілітаційні заходи після операцій з приводу позаматкової вагітності.

Пацієнтки, що перенесли оперативне втручання в зв'язку з позаматковою вагітністю, потребують відновлення менструальної та генеративної функцій. Після односторонньої тубектомія у 42% пацієнток спостерігаються нейроендокринні і вегето-судинні розлади, а при двосторонньому видаленні маткових труб подібні порушення зустрічаються у 50% хворих.

Сальпінгоскопа під контролем лапароскопії дозволяє об'єктивно оцінити стан ендосальпінкса і за допомогою мікролазерів і мікроінструментів виробляти тубопластіку (розсічення синехій, бужування, локальне підведення лікарських засобів).

Після консервативно-пластичних операцій на маткових трубах з метою профілактики персистуючої трубної вагітності необхідний контроль рівня ХГ в крові кожні 2 дні, починаючи з 3-го дня після лапароскопії, так як навіть при «якісної» туботоміі або резекції сегмента не виключається подальший розвиток трофобласта. Якщо концентрація ХГ в крові через 2 дні після операції менше 50% значення до операції, то лікування можна вважати вдалим. В іншому випадку відбувається активна секреція ХГ персістіруюшей добре васкуляризированной тканиною трофобласта, що вимагає призначення метотрексату (40-50 мг внутрішньом'язово). Рівень ХГ в крові через 2 дні після ін'єкції, що перевищує 25% рівня до операції, вимагає повторного призначення препарату в тій же дозі. Прогностично несприятливі значення ХГ від 10 до 50 мМО / мл. Моніторинг ХГ в крові під контролем ехографії органів малого таза в поєднанні із застосуванням кольорового допплерівського картування дозволяють об'єктивно встановити повноцінність елімінації хоріона після туботоміі і лікування метотрексатом.

Після операції з приводу позаматкової вагітності важливе значення надається контрацептивних режимі. Оберігатися від вагітності доцільно 2-6 міс.

Для оцінки стану внутрішніх геніталій після операції з приводу позаматкової вагітності, прогнозу репродуктивної функції та лізису знову утворюються спайок слід проводити повторну ( «second-look») лапароскопію через 6-10 тижнів після оперативного втручання. Повторні лапароскопії дозволяють виконати лікувальні маніпуляції та оцінити прохідність маткових труб за допомогою хромосальпінгоскопіі, а також вирішити питання про екстракорпоральному заплідненні.

До теперішнього часу немає єдиної думки щодо як лікарських засобів для консервативного лікування ектопічної вагітності. так і по відношенню до їх доз, тривалості призначення і методів введення. Застосовують локальні ін'єкції метотрексату, контрольовані трансвагінальним ультразвуковим моніторингом. Обов'язковою умовою є прогресування трубної вагітності.

Однак "ультразвуковий" сальпінгоцентез досить часто супроводжується кровотечею з мезосальпинкс і може завершитися лапаротомією. В останні роки намітилася тенденція до відмови від застосування ультразвукового моніторингу місцевої медикаментозної терапії позаматкової вагітності на користь ендоскопічного контролю.

Медикаментозні засоби можна використовувати для лікування позаматкової вагітності під контролем лапароскопії при діаметрі плодового яйця 2-4 см, відсутності розриву маткової труби і гострого внутрішньочеревної кровотечі, непорушеною трубної вагітності. При «лапароскопическом» сальпінгоцентезе, на відміну від «ультразвукового», можна оглянути маткову трубу і визначити наявність або відсутність ектопічної вагітності. Лапароскопія дозволяє намітити безпечну точку проколу маткової труби, а також забезпечити гемостаз шляхом введення в мезосальпинкс кровоостанавливающих речовин і / або точкової коагуляції області передбачуваного проколу, а динамічна лапароскопія дає можливість щоденного контролю трубної вагітності і маткової труби після введення медикаментозних препаратів.

Ведуться інтенсивні дослідження з використання та інших медикаментозних засобів при позаматкової вагітності. наприклад антіпрогестероновим з'єднання RU-486. винбластина. Відзначено деякі переваги винбластина перед метотрексатом. а саме більш швидке дію, високий антимікробний ефект, відсутність пригнічуючого впливу на еритропоез і тромбоцитопоез.