Лікування подагри - інформація по ревматології

При лікуванні подагри виділяють два первинних компонента:

• лікування і про-філактіка гострого запалення суглобів і синовіальних сумок
• зниження концентрації солей сечової кислоти в сироватці для уникнення рецидивуючих загострень, придушення прогресування суглобового ушкодження і попередження воз-нення уролітіазу.

Занадто часто сучасні стратегії лікування пода-гри і зниження рівнів уратів в більшій мірі засновані на перевагах лікаря-практика, ніж на фактах доказової медицини.

Нижче розглянуті варіанти як протизапальної, так і протівогіперурікеміческой терапії при подагрі.

протизапальне лікування

Первинна мета лікування подагри полягає в швидкому і безпека-ном усунення болю і функціональних порушень. Оскільки гострі напади подагри припиняються спонтанно, результати клінічних випробувань для цього стану вимагають ретельного розгляду. Нестероїдні проти-запальні препарати (НПЗП) зазвичай викликають ослаблення основного симптому протягом доби. При відсутності протипоказань НПЗП вважають ліку-ням першої лінії для гострої подагри. Однак жоден з НПЗП не має чет-кого переваги над іншими Ібупрофен в повних дозах (наприклад, 800 мг 4 рази на день) буде настільки ж ефективний як індометацин (50 мг тричі на добу). На жаль, шлунково-кишкова і ниркова токсичність - головні проблеми у багатьох пацієнтів. Порівнянна ефективність еторикоксибу і індометацину, що спостерігалася в порівняльному випробуванні при гострій пода-гре, показує, що селективне пригнічення ЦОГ-2 може бути альтернативою, коли застосування неселективних інгібіторів ЦОГ протипоказано при гострому артриті. Однак кардиальная безпеку інгібіторів ЦОГ-2 оцінюється неоднозначно. Опіати ефективні для знеболювання на ранніх етапах лікування гострої подагри, хоча вони не оцінювалися в контрольованих клі-нічних випробуваннях.

Глюкокортикоїди (для системного або місцевого лікування) і адренокортикотропний гормон (АКТГ) є достовірно ефективними препаратами другої лінії лікування подагри. Застосування даних ліків також обмежена потенційною токсичністю, особливо посиленням гіперглікемії. Для ефективного лікування подагри часто потрібні відносно біль-шие дози системних глюкокортикоїдів, особливо при наявності поліартриту або ураженні великого суглоба. Призначають преднізолон по 30-60 мг / сут (можливо в розділених дозах) зі зниженням дози до повної відміни за 14 днів. Ефективність внутрішньосуглобових ін'єкцій глюкокорті- коідов для подагри, яка уражує один або два великих суглоба, підтверджується невеликими відкритими дослідженнями.

Синтетичний АКТГ, ймовірно дає ефект протягом декількох годин при гострому подагричний олігоаргріте і поліартриті, в одному контрольованому клінічному випробуванні він перевершував індометацин в лікуванні гострої подагри. Однак АКТГ щодо доріг і не доступний повсюдно. Первинне системне ліку-ня подагри глюкокортикоїдами або АКТГ також може бути пов'язано з відновленням симптомів артриту. Саме тому початок прийому низькою профілактичну дозу колхіцину одночасно з системним лікуванням глюко-кортикоїди або АКТГ часто корисно в якості додаткового лікування.

Свого часу колхіцин, який призначався перорально або внутрішньовенно, вважався стандартним препаратом для лікування подагри. Але цей препарат більше не рекомендується для лікування гострої подагри через відрізка часу, необхідного для придушення нападу плюральним колхицином і високого ризику розвитку важкої токсичності, пов'язаний-ний з внутрішньовенним його введенням. Майже у всіх пацієнтів НПЗП, глюкокортикоїди або АКТГ забезпечують найкращі результати лікування гострої подагри. Як описано нижче, колхіцин продовжує відігравати важливу роль в профілактиці подагричних атак.

Протівоурікеміческая терапія

Цей вид лікування подагри спрямований на зниження сечової кислоти і профілактику його підвищення.

Колхицин в низьких дозах (5 мг всередину двічі на день) рекомендується для профілактики рецидивуючої гострої подагри. Хоча він і не є потужним протизапальним агентом, його застосування особливо ефективно для профілактики подагри.

Стандартна клінічна практика полягає в щоденному прийомі колхіцину (0,6 мг 2 рази на день пацієнтам з неушкодженою функцією нирок) в перших 6 місяців протівоурікеміческой терапії. Щоденні низькі дози колхіцину можуть бути пов'язані з важкої токсичністю, включаючи придушення кісткового мозку і нейроміопатії. Паралельна терапія еритроміцином, статинами, циклоспорином призводить до токсичності колхіцину, змінюючи його виведення з організму. Оскільки колхіцин не під-Вергал діалізу, він не повинен використовуватися при нирковій недостатності, яка залежить від діалізу.

Два головних показання призначення тривалого лікування подагри, що знижує сечову кислоту, - макроскопічні підшкірні подагри-етичні тофуси і неприйнятно часті напади подагричного артриту (напри-заходів, три або більше щорічно). Стандартна практика полягає в затримці початку лікування понижуючого концентрацію сечової кислоти поки не закінчиться гострий артрит. Ця практика виникла внаслідок того, що антігіперурікеміческая терапія може індукувати загострення, мобілізуючи кри-Сталл уратів з мікроскопічних і макроскопічних тофусів. Загострення подагричного артриту за рахунок цього механізму - звичайний побічний ефект в перші кілька місяців лікування подарги.

В даний час доступні наступні медикаменти для зниження Сивоя-роточного змісту уратів: алопуринол, інгібітор ксантиноксидази, кото-рий зменшує вироблення сечової кислоти; або урикозурические агенти (наприклад, пробенецид), які збільшують виведення сечової кислоти через нирки.

Вважається, що оптимальний заданий рівень скор-щення сироваткових уратів - нижче 6 мг / дл, оскільки це приблизно на 1 мг / дл нижче, ніж рівень розчинності уратів в фізіологічних розчинів-рах iп vitro. Стандартна клінічна практика полягає в досягненні цієї концентрації уратів за рахунок поступового збільшення дозувань антігіперурікеміческого препарату в перші місяці ліку-ня. Однак зниження сироваткової концентрації уратів до значення вище 6 мг / дл у багатьох пацієнтів пов'язано, по крайней мере, з частковою клінічної ефективністю. Лікування подагри алопуринолом і урикозуричними агентами спосіб-ствует зменшенню тофусов зі схожою швидкістю, якщо концентрації уратів знижуються до східного рівня.

Алопуринол - найбільш часто призначається лікарями-практиками при лікуванні подагри антігіперурікеміческій агент через його зручного одноразового щоденного прийому і пред-присудок ефективності, незалежно від етіології гіперурикемії при подагрі. Звичайна початкова доза алопуринолу для більшості пацієнтів повинна бути порядку 100 мг в день (нижче для пацієнтів з недостатністю нирок, мож-ли, вище для молодих пацієнтів з нормальною нирковою функцією). Ця доза збільшується протягом тижнів відповідно до сироваткової концентрацією сечової кислоти. Можуть застосовуватися дози до 300 мг на день і ще вище. Велика проблема, що обмежує ефективне використання алло-пурінола, полягає в поганому дотриманні режиму лікування пацієнтами, що змушує лікарів-практиків більш чітко пояснювати пацієнтам довгострокові цілі антіурікеміческой терапії.

До побічних ефектів алопуринолу відносять невеликі реакції гіперчув-ствительности, такі як свербіж і дерматит, які спостерігаються у 2% пацієнтів. У невеликих відкритих дослідженнях показано, що майже у половини пацієнтів з такими невеликими реакціями вдається провести десенсибилизацию. Однак токсичність алопуринолу може призводити до серйозних побічних явле-вам, таким як пошкодження печінки і важкі реакції гіперчутливості.

Коли для лікування подагри потрібно урикозуричний агент (наприклад, при гіперчувствітель-ності до алопуринолу), зазвичай в якості препарату вибору використовується пробенецид. Він збільшує нирковий виведення сечової кислоти і може ефективно використовуватися для пацієнтів зі значно зниженим виведенням сечової кислоти через нирки. Для ефективного застосування урикозуричних агентів необ-дима хороша функція нирок. Пробенецид починають приймати в дозі 500 мг двічі на добу і поступово збільшують до максимуму - 1 г двічі на день (або поки не буде досягнута потрібна концентрація сечової кислоти).

Пацієнти, які отримують пробенецид для лікування подагри, знаходяться в групі збільшення-го ризику розвитку сечокислого уролітіазу і обов'язково повинні споживати, принаймні, 2 літри рідини перорально щодня, щоб зменшити його ризик. Низька доза аспірину, яка зменшує нирковий виведення сечової кислоти, не робить істотного впливу на антіурікеміческую активність пробенецида.

До іншим потужним урикозуричною агентам відносять сульфінпіразон і бензбромарон, але застосування цих препаратів обмежено токсичністю і вони не скрізь доступні. До менш Мошни урикозуричною аген-там відносять антагоніст рецептора ангіотензин 1 (АТ 1) лозартан і знижують рівень ліпідів препарати аторвастатин і фенофібрат. Серед цих трьох агентів фенофибрат володіє найбільшою здатністю знижувати сироваткові кон-центрації уратів. Урикозурическое дію лозартану є недостатньо стійким. Використання лозартану, аторвастатину та фенофібрату в якості основних або додаткових препаратів, що знижують сироваткову концен-трація уратів, може становити інтерес для пацієнтів з помірною формою гіперурикемії, асоційованої з подагрою і супутніми захворюваннями - гіпертензія, метаболічний синдром і гіперлілідемія.

Істотним компонентом ведення пацієнтів з подагрою є диагно-стіки і вибір адекватного лікування захворювань, асоційованих з подагрою, які можуть впливати як на концентрацію уратів, так і на тривалість життя. До таких хвороб відносять метаболічний синдром, гіперліпідемію, гіпертензію, зловживання алкоголем, захворювання нирок і мієлопроліферативні захворювання.

Яскравий приклад несприйнятливою подагри - це захворювання у людей з трансплантацією великого органу. У таких пацієнтів циклоспорин або такролімус грають критичну роль в успіху аллотрансплантации. При цьому нефропатіческій ефект циклоспорину або такролімусу і їх вплив на нирковий транспорт уратів сприяють розвитку гіперурикемії і значного уско-ренію формування тофусів.

Труднощі при проведенні антігіперурікеміческой терапії часто стано-вятся головною клінічною проблемою для пацієнтів. Найчастіші пробле-ми - непереносимість алопуринолу, ниркова недостатність або уролітіаз (які роблять урикозурические агенти неефективними або протівопока-заннимі) і великі тофуси.

нові препарати

Нижче обговорені деякі нові ліки для лікування подагри - окгіпурінол, фебуксостат і уриказа.

Деякі пацієнти з підвищеною чутливих-ності до алопуринолу переносять оксипуринол, але він гірше абсорбується-ється, ніж алопуринол при пероральному прийомі, і для достатнього уменьше-ня сироватковоїконцентрації уратів може знадобитися додаткове титрування дози оксипуринолу. Перехресна реактивність з алопуринолом і залежність від нирок для ефективного виведення оксипуринолу може ще більше обмежити його застосування в лікуванні рефрактерної подагри у пацієнтів, що не переносять алопуринол.

Ефективність фебукостата (80 і 120 мг щодня) в зниженні концентрації сироваткових уратів при лікуванні подагри з початковими концентраціями уратів> 8 мг / дл перевершує ефективність алопуринолу в дозі 300 мг щодня. Однак через 1 рік після початку лікування скорочення числа загострень подагри і розмірів тофусів зазначалося з подібною частотою.

Печінковий фермент уриказа, який відсутній у людей, окисляє погано розчинну сечову кислоту з утворенням добре розчинної аллантоина, перекису водню і реактивних проміжних продуктів окислення сечової кислоти. Уриказа має здатність значно знижувати сироваткову концентрацію уратів і сприяти прискореному розчиненню (скорочення обсягу) тофусів. Рекомбінантна модифікована уриказа Aspergillus flavus (расбуріказа) схвалена для попередження опосередкованого гіперурикемією синдрому лізису пухлини. Однак ця форма уриказа надзвичайно імуногенною і викликає серйозні і потенційно смертельні побічні ефекти, включаючи анафілаксію. Введення модифікованої уриказа доль-ше одного короткострокового курсу обмежується реакціями гіперчувствітель-ності. Пегільованих уриказа показала багатообіцяючі результати в клінічних дослідженнях з лікування подагри.