лікування панкреатитів

Нутритивная підтримка - процес забезпечення повноцінного харчування за допомогою ряду методів, відмінних від звичайного прийому їжі, Цей процес включає додаткове оральное харчування, ентеральне зондове харчування, часткове або повне парентеральне харчування.

Основні цілі нутритивной підтримки:
• забезпечення в організм субстратів-донаторамі енергії (вуглеводи і ліпіди) і пластичним матеріалом (амінокислоти);
• підтримання активної білкової маси;
• відновлення наявних втрат;
• корекція катаболічних розладів.

Основні принципи проведення нутритивной підтримки:
• своєчасний початок (перші 24-48 год);
• оптимальність терміну проведення (до нормалізації нутрітівного статусу);
• збалансованість за вмістом поживних речовин.

Для досягнення поставлених цілей і реалізації базових принципів необхідно визначити статус харчування пацієнта, критерії білково-енергетичної недостатності, визначити потребу хворого в енергії і основних нутрієнтів.

Нутритивная корекція безсумнівно актуальна у хворих з ОП і загостренням ХП. У разі важкого перебігу панкреатиту хворі не в змозі приймати їжу адекватно потребам протягом 3-6 тижнів, що вимагає проведення додаткового парентерального харчування. Відсутність повноцінного надходження поживних речовин природним шляхом протягом такого тривалого терміну призводить до бактеріальної контамінації тонкої кишки з надлишковою бактеріальним ростом, що погіршує не тільки загальний стан хворих і прогноз захворювання, а й загрожує серйозними ускладненнями.

Тривале обмеження ентерального харчування призводить до атрофії слизової оболонки кишечника і значним імунним зрушень, що збільшує терміни госпіталізації та подовжує реабілітаційний період. З огляду на тривале обмеження ентерального харчування, порушення біоценозу кишечника і неможливість забезпечити при парентеральному введенні адекватного надходження вітамінів і мінералів, хворі з важким перебігом ХП часто страждають від вітамінно-мінеральної недостатності. Крім того, відзначають обмеження надходження жирів, необхідних для засвоєння жиророзчинних вітамінів.

Ці механізми призводять до значного зниження надходження в організм найважливіших компонентів вітамінно-мінерального антиоксидантного комплексу (вітаміни А, Е, К, С, каротиноїди, флавоноїди; Zn, Se). Обмеження надходження білків ускладнює здійснення ряду біохімічних процесів в організмі, в тому числі репараційних. Рецидивуючий перебігу ХП в більшості випадків призводить до екзокринної недостатності ПЖ, що виявляється синдромом мальабсорбції, що призводить до збільшення вже наявних порушень.

До недавнього часу проблему штучного харчування пацієнтів з набряклим панкреатитом вирішували виключно парентеральним шляхом. Рекомендували щоденні внутрішньовенні інфузії розчинів амінокислот в обсязі до 1,0 л / добу; концентровані розчини глюкози з інсуліном і електролітами від 1,5 до 2,0 л / добу; жирові емульсії від 0,5 до 1,0 л / сут.

Призначення хворим набряклим панкреатитом жирових емульсій внутрішньовенно безумовно виправдане. Ліпіди - важливе джерело енергії для організму в умовах вираженого порушення толерантності до глюкози. Введені в кровотік жирні кислоти - свого роду «мішень» для циркулюючої ліпази. За механізмом зворотного зв'язку пригнічується зовнішньосекреторної функція самої ПЖ.

Шляхом призначення тільки парентерального харчування домогтися компенсації катаболічних втрат організму неможливо. В останні роки в спеціальній літературі все більш широко обговорюють можливість проведення раннього ентерального харчування хворих з ОП і загостренням ХП. Це пов'язано також і з тим, що у хворих важким панкреатитом при тривалому повному парентеральному харчуванні відзначають бактеріальну транслокацію через атрофовану стінку тонкої кишки, що загрожує важкими гнійними і септическими ускладненнями.

Ентеральне зондове харчування більш фізіологічно, сприяє нормальному функціонуванню тонкої кишки, запобігає атрофію ворсинок тонкокишечного епітелію, збільшує кровообіг в мезентеральних судинах і створює функціональний спокій для ПЖ. При використанні методики ентерального зондового харчування відзначена більш швидка редукція клініко-лабораторних маркерів загострення ХП зі скороченням середніх термінів стаціонарного лікування. Рідше виникає необхідність в оперативних втручаннях при некротичних формах панкреатитів, ніж при застосуванні повністю парентерального харчування. Крім того, ентеральне зондове харчування менш дороге, ніж парентеральне.

Існує три основні фази екзокринної стимуляції ПЖ: церебральна, шлункова і кишкова. При ентеральному харчуванні назоеюнальний зонд, встановлений на 30-40 см дистальніше зв'язки Трейца, все три фази екзокринної стимуляції ПЖ виключає. З технічної точки зору доцільно вводити назоінтестінальний зонд в другу петлю тонкої кишки через робочий канал ендоскопа за допомогою провідника.

Виняток дуоденального пасажу поживних речовин знижує ентеропанкреатіческую стимуляцію, викид антрального гастрину, секрецію соляної кислоти і, отже, секретину, який підсилює гідрокінетіческую функцію ПЖ і жовчоутворення. Повільне постійне вливання поживних речовин в худу кишку через назоінтестінальний зонд суттєво не підвищує обсяг панкреатичної секреції і секрецію бікарбонатів.

Відповідно, еюнальная введення елементних дієт не припиняє, хоча і значно обмежує панкреатичну секрецію. Вуглеводні мономерні компоненти такої дієти всмоктуються в щіткової каймі ентероцитів без секреторного напруги ПЖ. Відсутність у складі живильного середовища цільного білка зменшує виділення трипсину. Зазвичай, якщо секретується в кишку трипсин контактує з білком, рівень вільного трипсину в кишковому соку падає, викликаючи посилення його вироблення ПЖ. Еюнальная введення вільних амінокислот і найпростіших пептидів збільшує обсяг панкреатичного соку і виділення бікарбонатів, але істотно менше стимулює секрецію ферментів. Максимального секреторностімулірующего ефекту харчових сумішей на ПЖ досягають при наявності в складі суміші цільних жирів або продуктів їх перетравлення.

Призначення ентерального харчування хворим з набряклим панкреатитом можливо не раніше 3-5 діб від початку атаки, коли зменшуються явища інтоксикації, набряк і запалення ПЖ. У той же час існують вказівки, що навіть у хворих з важкими формами ОП раніше ентеральне харчування (до 3 діб від атаки панкреатиту) ні в якій мірі не погіршує клінічну картину і не має ніяких істотних ускладнень.

Протипоказання до ентерального зондового харчування:
• парез кишечника;
• повна тонко або толстокишечная непрохідність;
• неприборкана блювота;
• висока кишкова фістула;
• ішемія кишечника;
• неспроможність міжкишкових анастомозу.

Таблиця 4-16. Нутритивная підтримка пацієнта з набряклим панкреатитом

Найбільш виправдано починати ентеральне зондове харчування з сольового ентерального розчину в обсязі 0,5-1,0 л / сут зі швидкістю 40-60 крапель за хвилину. При відсутності динамічної кишкової непрохідності поступово переходять до введення 5-10% розчинів поживних сумішей під контролем рівня ферментів в крові і сечі. Рекомендують полуелементние суміші. Особливо показано в першу добу лікування застосування спеціальних ентеральних сумішей, що містять олігопептиди, гідролізований крохмаль і среднецепочечние тригліцериди, які засвоюються в тонкій кишці без наявності ліпази і жовчних кислот. У подальшому можливе призначення полісубстратних збалансованих сумішей типу Нутрізон, Берламін-модуляр, нутродріп стандарт, Нутрілан і ін.

Перехід від одного типу суміші до іншого можливий лише при наявності достовірних відомостей про збереження функціонального спокою ПЖ (нормальна температура тіла, відсутність наростання болю, лейкоцитозу, амілаземія і ін.).

Ускладнення ентерального зондового харчування:
• механічні (скручування зонда, обструкція просвіту зонда);
• ускладнення з боку стравоходу - пошкодження слизової
стравоходу при установці зонда, езофагіт, ерозії, виразки і стриктури стравоходу;
• ускладнення з боку носоглотки - ерозії слизової оболонки носа, некроз хрящів носа, оклюзія усть придаткових пазух носа і євстахієвої труби з боку установки зонда, розвиток синуситів і / або середнього отиту;
• трахеопішеводний свищ (при одночасному введенні назотрахеальной або трахеостомической трубок);
• аспірація шлункового вмісту:
• метаболічні ускладнення (гіпо- і гіпернатріємія, гіперкальціємія, азотемія, гіперглікемія, гіперосмолярний і метаболічний алкалоз).

Шлунково-кишкові ускладнення (нудота, блювота, запор, діарея) найчастіше пов'язані зі зміщенням зонда. При зміщенні зонда в дистальному напрямку (більше 40 см від зв'язки Трейтца) нерідко розвивається діарея, а зміщення в проксимальному напрямку сприяє виникненню нудоти і блювоти, появи болів в епігастральній ділянці, веде до підвищення температури тіла і рівня амілази крові.

Для попередження ускладнень при проведенні ентерального зондового харчування слід дотримуватися таких основних правил:
• головний кінець ліжка повинен бути піднятий на 30 °;
• введення суміші повинно бути рівномірним протягом усієї доби (використовують інфузорій або живильні насоси);
• необхідний темп интестинальной інфузії встановлюють поступово;
• швидкість введення не повинна перевищувати 100-150 мл / год, підтримуючи гранично повільне введення обраної поживної суміші;
• кожні 3-4 год необхідно промивати зонд невеликою кількістю води або ізотонічного розчину натрію хлориду;
• слід уникати застосування гіпертонічних поживних розчинів;
• слід вводити суміші, підігріті до 34-37 ° С;
• обов'язковий облік втрат (хімусу, панкреатичного соку, жовчі) при наявності зовнішнього дренування, вираженої блювоти або свищів.

Раціонально додавати в суміші Поліферментні препарати, які не тільки полегшують засвоєння нутрієнтів (при прийомі полуелементние: і негідролізованних сумішей), а й гальмують вироблення панкреатичних ферментів за принципом зворотного зв'язку. Завершення ентерального штучного харчування і перехід на пероральне харчування слід здійснювати тільки після ліквідації запальних явищ в ПЖ, відновлення апетиту і здатності пацієнта підтримувати свої потреби природним шляхом. При наявності анорексії, неадекватності білково-енергетичного забезпечення поєднують пероральне харчування з додатковим оральним прийомом поживних сумішей, ентеральним зондовим або парентеральним.

При важких панкреатитах застосовують парентеральне, ентеральне зондове або змішане харчування (ентеральне зондове + парентеральне харчування). Слід нагадати, що ентеральне зондове харчування здійснюють за допомогою спеціальних зондів, що вводяться за зв'язку Трейтца.

Маев І.В. Кучерявий Ю.А.