Менінгіт у дітей
Менінгіт у дітей. Клініка дитячого менінгіту
Менінгіт - запалення мозкових оболонок. Збудниками захворювання можуть бути бактерії, грибки, найпростіші, віруси. Залежно від характеру змін спинномозкової рідини менінгіти підрозділяються на гнійні і серозні. Гнійні менінгіти викликаються головним чином бактеріями і грибками, серозні - вірусами. До серозним менінгіту відноситься також і туберкульозний менінгіт. Якщо збудник, потрапляючи в організм, викликає зміни в мозкових оболонках без попереднього захворювання інших органів, говорять про первинній формі менінгіту. Вторинні менінгіти розвиваються на тлі загального або локального інфекційного процесу. Найбільш поширеною формою первинного менінгіту у дітей раннього віку є менігококковий менінгіт. Він зустрічається переважно у віці 1-4 років. У дітей до 1 року переважають вторинні менінгіти, причому у віці до 2 міс в основному зустрічаються менінгіти, викликані кишковою паличкою і стрептококом, від 2 до 11 міс - пневмококові менінгіти.
Серозні менінгіти у дітей раннього віку найчастіше обумовлені ентеровірусами.
Характер ураження оболонок при менінгітах визначається специфікою збудника і реактивністю організму, так що в окремих випадках при патоморфологічної дослідженні мозку на перший план можуть виступати вогнищеві запальні зміни оболонок, в інших - генералізовані зміни запально-алергічного характеру, в тому числі набряк мозку і внутрішня гідроцефалія. Ці варіанти відображають різноманітність клінічної симптоматики при менінгітах.
При патологоанатомічному дослідженні знаходять локальне або генералізоване запалення мозкових оболонок. В одних випадках запальна реакція проявляється переважно продуктивним процесом (гнійні менінгіти), в інших - ексудативним (серозні менінгіти), для туберкульозного менінгіту характерна ексудативно-продуктивна запальна реакція по ходу судин з вторинним ішемічним ураженням тканин і спайковимпроцесом.
За клінічним перебігом менінгіти підрозділяються на блискавичні, гострі, підгострі і хронічні. Для бактеріальних і вірусних менінгітів більш характерно блискавичне і гострий перебіг; для туберкульозних - підгострий або хронічний. Однак реактивність організму може змінювати характер перебігу. Крім того, клінічні прояви значною мірою визначаються локалізацією запального процесу в тому чи іншому відділі центральної нервової системи і віком хворого.
Общеінфекціонние симптоми можуть бути виражені в різному ступені. Вони проявляються підвищенням температури, анорексія, ознобом, почастішанням дихання і серцебиття, дисоціацією між пульсом і температурою, блідістю або гіперемією шкірних покривів, млявістю або збудженням. При окремих формах менінгіту можуть бути і інші неспецифічні симптоми, обумовлені переважним ураженням того чи іншого органу (наприклад, наднирників при менінгококової менінгіті) або певною локалізацією первинного інфекційного вогнища (наприклад, виражена дихальна недостатність при захворюванні, викликаному пневмококом; важка діарея і ексікоз при ентеровірусної ураженні та ін.). До внеоболочечним симптомів відносяться також різного роду шкірні висипи, які можуть бути наслідком токсичного парезу дрібних судин шкіри або їх бактеріальної емболії. У дітей раннього віку, особливо у новонароджених і грудних, в клінічній картині менінгіту переважають общеінфекціонние симптоми.
Поразка (роздратування) мозкових оболонок клінічно проявляється менінгеальні симптомокомплексом, який у дітей першого року життя має свої характерні особливості.
Найбільш постійний симптом - загальна гіперестезія. Навіть легкий дотик до дитини або зміна положення викликають хворобливий крик. Негативна емоційна реакція виникає при звукових і зорових подразників. В основі загальноюгіперестезії лежить механічне подразнення корінців спинномозковою рідиною, що переповнює субарахноїдальний простір. До менінгеальні симптомів, які спостерігаються у маленьких дітей, відносяться також вибухне великого джерельця внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску, симптом підвішування Лессажа (піднятий під пахви дитина підтягує ноги до живота і тримає їх деякий час в такому положенні), симптом Бехтерева (при перкусії по виличної дуги виникає гримаса болю на відповідній половині особи), симптом посадки (неможливість сидіти в ліжку з витягнутими ногами або спина і випрямлені ноги при спробі посадити дитину утворюють тупий кут). Ці симптоми при менінгіті У маленьких дітей спостерігаються непостійно або взагалі відсутні. Вибухне великого джерельця може не бути, якщо У хворого внаслідок діареї і блювоти розвивається ексікоз.
У дітей старше 1 року можуть спостерігатися такі менінгеальні симптоми. як головний біль, блювота, загальна гіперестезія, ригідність м'язів потилиці і спини, симптоми Керніга, Брудзинського.
Головний біль обумовлена токсичною і механічним (внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску) роздратуванням рецепторів мозкових оболонок. Блювота виникає раптово, не пов'язана з прийомом їжі. Вона з'являється в результаті прямого або рефлекторного роздратування блювотного центру ретикулярної формації довгастого мозку. Напруга м'язів шиї обумовлює характерну позу хворого з закинутою назад головою. Ранній і важливий менінгеальний ознака - симптом Керніга: неможливість розігнути в колінному суглобі ногу, зігнуту в тазостегновому суглобі. Симптом Керніга фізіологічний у дітей до 3-4-місячного віку, що пов'язано зі своєрідним розподілом м'язового тонусу і переважно Флексор-ної гіпертонією. Після 4 міс його слід розцінювати як патологічний ознака. Однак при менінгітах у грудних дітей він спостерігається рідко. Верхній симптом Брудзинського (згинання ніг в колінних і тазостегнових суглобах при згинанні голови) і нижній симптом Брудзинського (мимовільне згинання однієї ноги при згинанні інший в колінному і тазостегновому суглобах) у дітей раннього віку непостійні і частіше виявляються при менінгітах у віці старше 4 років.
Найбільш постійний і обов'язковий ознака менінгіту - запальні зміни спинномозкової рідини. При всіх формах менінгітів визначається збільшення числа клітин і помірно виражене підвищення білка - клітинно-білкова дисоціація.
Показники спинномозкової рідини в значній мірі варіюють в залежності від типу збудника та стадії захворювання, на якій проводиться дослідження.
Дослідження спинномозкової рідини шляхом забарвлення її по Граму дозволяє поставити етіологічний діагноз бактеріального менінгіту вже під час вступу хворого в стаціонар. Це дослідження має проізодітся незалежно від цитоза, так як присутність бактерій може не супроводжуватися клітинної реакцією. Якщо в лікворі прямими методами не вдається виявити збудника, проводять його посів на поживних середовищах.
Наявність змін в спинномозковій рідині дозволяє діагностувати менінгіт навіть при відсутності менінгеальних симптомів, як це часто спостерігається у новонароджених і грудних дітей. В даному випадку мова йде про клінічно асимптомної ліквороположітельном менінгіті. Етіологічний діагноз менінгіту в чому визначає подальшу лікувальну тактику.
Слід зазначити, що клінічно виражені менінгеальні симптоми можуть не супроводжуватися запальними змінами в спинномозковій рідині (менінгізм). Менінгізм спостерігається при субарахноїдальних крововиливах внаслідок подразнення мозкових оболонок вилилась кров'ю. При багатьох вроджених хворобах обміну речовин в спинномозковій рідині накопичуються токсичні продукти, які можуть викликати явища менингизма. Симптоми подразнення мозкових оболонок можуть спостерігатися при різних токсичних станах: тяжкому перебігу соматичних і інфекційних захворювань, різних отруєннях. Явища менингизма можуть супроводжувати захворювання, що протікають з підвищенням внутрішньочерепного тиску. У цих випадках роздратування рецепторів оболонок відбувається за рахунок механічного тиску ліквору.