Лікування окремих ран в результаті укусів тварин і людини

Хоча загальні принципи лікування ран - обстеження, очищення, промивання, ретельне закриття - складають фундамент лікування ушкодження м'яких тканин обличчя, особливості будови цієї області вимагають застосування спеціальних технік. Знову ж таки, в розрахунок потрібно брати як функціональні, так і косметичні міркування, причому перші є головними. Однак остаточний вигляд закритої рани (тобто рубець) необхідно розглядати з точки зору важливості для пацієнта.

Укуси кішок, собак і людей складають 99% укушених ран; в загальному, укуси особи складають менше 1% всіх звернень за екстреною допомогою. Пошкодження від укусів зустрічаються в три рази частіше, ніж колоті поранення. У минулому укуси тварин лікувалися так само, як людські, тобто дуже рідко закривалися первинним швом. Виконувалося рясне промивання, мінімальне висічення і відстрочене ушивання (на противагу загоєнню вторинним натягом). Це часто призводило до неоптимальним або навіть неприйнятним рубців. Як правило, виконувалася ревізія рубців і нерідко зустрічалися функціональні порушення, пов'язані з рубцевої контрактурою.

Сучасний стандарт надання допомоги є результатом істотного прогресу, особливо щодо укусів тварин. Він заснований на використанні сучасних засобів догляду за ранами і застосуванні антибіотиків. Укуси людиною залишаються проблематичними, і первинне закриття обирається тільки в найбільш сприятливих випадках. Більшість укусів забруднено полимикробной флорою (анаеробні і аеробні мікроорганізми). Тому зазвичай застосовуються антибіотики широкого спектру з високою ефективністю відносно анаеробів і мікроаерофілов. Основним моментом укусів тварин є небезпека зараження вірусом сказу, тоді як при укусах людиною потрібно побоюватися інфікування вірусами гепатиту В і С, вірусом простого герпесу та ВІЛ.

Укушені рани зазвичай представляють собою поєднання проникнення і розриву, внаслідок розриває дії зубів на тканини (рис. 1). Якщо не відбулося відкушування виступаючої анатомічної структури, такої як вухо або ніс, то втрачається мінімальна кількість тканини. Глибина проникнення варіює залежно від міцності шкіри, а також від сили відомості щелеп і ріжучих властивостей щелеп тварин або людини.

Мал. 1. Множинні розриви тканин обличчя дитини після укусів собаки.

В цілому, людські укуси проникають в тканини обличчя менш глибоко, ніж укуси тварин, це обумовлено формою і довжиною передніх зубів. До того ж люди не схильні до укусів до крові, як в силу відрази до наявності будь-чиєї крові в роті, так і через страх заразитися передаються з кров'ю захворюванням. В кінцевому рахунку, людські укуси зустрічаються менш часто, ніж укуси тварин через наявність у людей більш хитромудрих ранящих інструментів (ніж, рушницю, бейсбольну біту). Людські укуси часто пов'язані зі сварками коханців і зазвичай бувають в одній області (вухо, ніс, губа), тоді як укуси тварин зазвичай бувають в декількох місцях. До людських укусів слід підходити як до потенційно забрудненим ВІЛ, і проводити тест на ВІЛ як у нападника, так і у пацієнта.

Необхідно оцінити і встановити рівень проникнення, з особливою увагою до пошкодження підлягають структур, таких як м'язи, протоки і судинно-нервові пучки (рис. 2). При укусах тваринами глибоке проникнення може бути приховано рваними ранами більш поверхневих тканин, так що обгрунтована ревізія ран після виконання знеболення. Необхідно пам'ятати, що при укусі старої собаки глибоко в тканини може залишитися випав зуб.

Мал. 2. Наявність гематоми і / або слини на щоці через тиждень після ушивання укусу тварини.

Внаслідок значного зусилля, переданого тканин при укусі, може призвести до пошкодження кісток. Коли собака з великою пащею нападає на маленьку дитину, за допомогою комп'ютерної томографії (КТ) необхідно виключити наявність переломів кісток черепа або нижньої щелепи. Можна очікувати мікроскопічних пошкоджень навколишніх тканин, необхідно оцінювати життєздатність тканин на підставі не тільки первинного огляду, а й протягом усього процесу надання екстреної допомоги. Через близькість розташування обличчя і шиї необхідно взяти до уваги, що пошкодження можуть бути і на шиї дитини, і провести ретельне обстеження.

Найбільш пріоритетним є оцінка цілісності дихальних шляхів (особливо при укусах, які залучають шию і дно порожнини рота), оцінка небезпеки для життя і визначення неврологічного статусу. На щастя, більшість проникаючих укушених ран зачіпає тільки м'які тканини, але деякі судинні освіти наражаються на небезпеку в силу свого поверхневого розташування над кістковими виступами, - це поверхнева скронева, лицьова і кутова артерії. При неврологічному огляді потрібно оцінити функцію лицьового нерва, зір, руху очного яблука, а також руху мови. Необхідно запросити відповідних консультантів, а також педіатра, якщо потерпілий - дитина. Якщо фізичне обстеження дає підставу підозрювати пошкодження нервових структур або кісток, показана КТ.

Після стабілізації стану і обстеження пацієнта потрібно виконати профілактичне щеплення від правця і внутрішньовенно ввести антибіотик. Тим, кому раніше не вироблялася серійна профілактика правця, її необхідно почати негайно. Імунізацію потрібно провести на початку екстреного звернення, щоб не забути. Якщо зараження сказом можливо, пацієнт повинен отримати першу дозу імуноглобуліну в день травми, після чого вводити вакцину на 0, 3, 7, 14 і 28-й день.

Так як обробка повідоном може зменшити ризик зараження сказом на 90%, це потрібно зробити обов'язково. При будь-якому значно проникаюче укусі рекомендується ввести внутрішньовенно болюсно цефалоспорин другого покоління. Якщо можлива перехресна реакція з-за чутливості до пеніциліну, можна застосувати ципрофлоксацин перорально. В якості альтернативи можна використовувати кліндаміцин. Парентеральну дозу потрібно ввести перед будь-яким хірургічним втручанням, щоб створити потрібний рівень препарату в крові. Якщо поранення важкі, то парентеральную антибіотикотерапію можна продовжити або в стаціонарі, або вдома.

Зазвичай після екстреної хірургічної обробки рани пацієнтів можна відпустити додому з рекомендацією прийому перорального антибіотика широкого спектру дії. Хорошим вибором може бути амоксицилін-клавуланат, цефалексин, кліндаміцин і ципрофлоксацин.

Видалення нежиттєздатних тканин є другим найбільш важливим лікувальним кроком. Знеболювання можна досягти шляхом блокади регіонального нерва (подглазничного, підборіддя, надблоковой і надглазничного) з подальшою інфільтрацією анестетика. Якщо процедура може зайняти більше 1-1,5 ч, то до анестезії можна додати 0,25% бупівакаїн для пролонгування ефекту. Також корисно, особливо у дітей, буферизувати розчин анестетика бікарбонатом натрію (10% загального обсягу анестетика) для зменшення дискомфорту при інфільтрації рани. При великих ранах і у більшості дітей може бути виправдано (і гуманно) загальне знеболювання.

Клапті тканини повинні бути очищені економно. Потім навколишні тканини, до яких буде підшитий клапоть, потрібно трохи отсепарованно, щоб полегшити з'єднання дерми, промити і зшити досить вільно хромованим кетгутом 4-0 або 5-0 (або поліглактіновимі швами, якщо є деяка натяг), після чого без натягу накласти епідермальні шви з поліпропілену 6-0 або швидко розсмоктується кетгуту 5-0 (у дітей). На рану можна накласти мупіроціновую мазь і застосовувати її приблизно протягом тижня після операції. Помилково накладати на укушенную рану стерильні клеяться смужки, так як важливо контролювати рану на предмет інфекції і дозволити її краях трохи розходитися для вільного відходження серозної рідини.

Людські укуси, невідповідні для первинного ушивання, можна тампонувати і залишити відкритими, при частій зміні пов'язок і місцевому застосуванні антимікробних засобів, а закрити через 2-4 дня після поранення (якщо вони очистилися) або залишити для загоєння вторинним натягом. Останнє, швидше за все, зажадає ревізії рубця. Реплантація повністю відірваною тканини зазвичай не продуктивна, за винятком випадків, коли відірвана частина особи - повністю вухо, ніс, повіку або губа, коли потрібно при можливості спробувати накласти мікросудинної анастомоз.

Якщо відповідним чином дотримується описаний вище підхід до лікування ран, більшість проникаючих ран від укусів тварин і людини заживає досить добре. Однак пацієнт і його сім'я повинні бути з самого початку готові до неідеальному результату і розуміти, що, цілком можливо, буде потрібно ревізія рубця. Вона повинна включати щось з наступного: висічення рубця і повторне ушивання; ін'єкції стероїдів; дермабразію; лазерну шліфовку; переорієнтацію рубця. Є деякі клінічні дані на користь того, що застосування силіконового гелю або захисного покриття може позитивно впливати на утворюється рубець. Для рухливих областей, таких як губи, гель більш практичний, ніж захисне покриття. Ревізія рубця Е - це процес, який може відбуватися протягом декількох років, з кількома втручаннями, і можливість такого розвитку подій потрібно пояснити якомога раніше, зазвичай в приймальному відділенні.

Крім лікування фізичних наслідків укусу твариною, особливу увагу потрібно приділити психологічної травми при пораненні дитини домашнім улюбленцем, якщо це сталося. У дитини може виникнути почуття провини, особливо якщо тварина довелося умертвити, і хірург повинен стати підтримкою і порадником, якщо дитина стала замкнутим або наляканим.

Гострі пошкодження м'яких тканин обличчя