Лікування невропатических больових синдромів в практиці лікаря-невролога, eurolab, наукові статті

Н.В. ТАРАРОЩЕНКО, завідувач неврологічним відділенням Центральної міської лікарні № 14 м.Донецька

Пацієнти з різноманітними варіантами болю зустрічаються в нашій практиці щодня. Як важливо для лікаря після огляду пацієнта чітко визначитися з генезу больових відчуттів, адже від цього часом залежить вибір правильного і адекватного лікування.

Лікар-невролог, як ніхто інший, повинен добре знати, що таке біль і які її типи існують.

Біль - це неприємне відчуття і емоційне переживання, пов'язане з дійсним або можливим пошкодженням тканин або описується в термінах такого ушкодження.

Всі больові відчуття підрозділяються на дві великі різновиди: ноцицептивная (або соматогенна) і невропатическая (або неврогенна).

Ноцицептивная (соматогенна) - це біль, обумовлена ​​впливом будь-якого фактора (механічна травма, опік, запалення і т.д.) на периферичні больові рецептори при інтактною всіх відділів нервової системи.

Невропатичний (неврогенна) - це біль, що виникає при органічному ураженні або порушенні функції різних відділів нервової системи, як периферичної, так і центральної, на будь-якому рівні, починаючи від периферичних нервів і закінчуючи корою великих півкуль.

Ноцицептивних болю частіше бувають гострими, а невропатические - хронічними.

У певних випадках має місце поєднання ноцицептивного і невропатичного компонентів болю (при компресійних радикулопатиях).

Найчастішими ситуаціями, при яких зустрічається невропатичний біль, є:

Діабетична невропатія (ДНБ) - 86%.

Постгерпетична невралгія (ПГН) - 3%.

Тригеминальная невралгія (ТН) - 1%.

Онкологічна невропатическая біль - 6%.

Невропатія при ВІЛ - 3%.

Комплексний регіональний больовий синдром (КРБС), який раніше позначався як рефлекторна симпатична дистрофія, - локальні болі з набряком, трофічними розладами та остеопорозом - 1%.

Приклади невропатичного болю:

При діабетичної та алкогольної поліневропатіях (до 25-45%).

Постгерпетична невралгія (у літньому віці це ускладнення виникає в 70% випадків оперізувального герпесу).

Комплексний регіонарний больовий синдром (локальні болі з набряком, трофічними розладами та остеопорозом), який раніше позначався як рефлекторна симпатична дистрофія. Яскравим прикладом КРБС, досить часто зустрічається в промислових регіонах України, є вібраційна хвороба.

Невралгія трійчастого нерва.

Постинсультная центральна біль.

Больовий синдром при розсіяному склерозі, сирінгомієлії, ураженні спинного мозку.

Частота невропатичного болю:

в популяції - близько 1,5%;

при діабетичної поліневропатії - до 45%;

при розсіяному склерозі - до 28%;

при сирингомиелии - до 75%;

при мозковому інсульті - до 8%;

при травмі нерва - до 5%.

Серед всіх пацієнтів з невропатичної болем близько 50% становлять хворі з діабетичною поліневропатією. На жаль, нерідко болю у цих пацієнтів трактуються як судинні або вертеброгенні, що призводить до неадекватних терапевтичних заходів.

Особливістю невропатичного болю є ассоциированность зі специфічними чутливими розладами:

Аллодінія - поява болю у відповідь на стимул, який в нормальних умовах не викликає болю. У таких випадках хворі відчувають сильні болі при щонайменшому дотику, іноді навіть при подиху вітру. Розрізняють температурну і механічну аллодінію. Механічна аллодінія підрозділяється на статичну, яка з'являється при тиску на фіксовану точку шкірного покриву, і динамічну, що виникає при рухомих стимулах, наприклад при легкому роздратуванні шкіри пензликом або пальцем.

При гиперальгезии чутливість до больового стимулу виявляється значно вище, ніж очікується в нормі.

При гиперпатии суб'єктивний відповідь як на больовий, так і неболевих стимул є надмірним і часто зберігається протягом довгого часу вже після припинення подразнення.

Невралгії (тригеминальная, постгерпетическая) є типовим прикладом невропатичної болю.

Спонтанна біль виникає при очевидній відсутності будь-якого зовнішнього впливу; як правило, носить пекучий, колючий характер.

Парестезії - відчуття лоскотання, безболісного поколювання або інші подібні.

Дизестезії - стану, при яких відчуття, що викликаються парестезіями, болять.

Невропатичний біль виникає в результаті порушеного взаємодії ноцицептивних і антіноціцептівних систем внаслідок їх ураження або порушення функцій на різних рівнях нервової системи. Найбільш вивчена роль периферичних нервів, корінців, заднього рогу спинного мозку, нейротрансмітерів болю, глутаматних рецепторів, натрієвих та кальцієвих каналів.

Можливі механізми болю включають спонтанну ектопічну активність пошкоджених аксонів, сенситизацию больових рецепторів, патологічні взаємодії периферичних сенсорних волокон, гіперчутливість до катехоламінів.

Центральна сенситизация групи нейронів спинного мозку є результатом нейрональной пластичності, активованої первинної афферентной стимуляцією. Цей процес вважається вирішальним у формуванні синдрому невропатичної болю і призводить до розвитку аллодинии і гиперпатии.

Вольтажзавісімих кальцієві N-канали розташовані в поверхневій платівці заднього рогу спинного мозку і беруть участь у формуванні невропатичної болю. Вважають, що субодиниця # 945; 2 # 948 ;, що входить до складу всіх вольтажзавісімих кальцієвих каналів, є мішенню для антіаллодініческого дії габапентину.

Методи лікування невропатичної болю можна розділити на дві великі групи: немедикаментозні і медикаментозні.

Немедикаментозні методи, які посилюють активність антіноціцептівних систем:

стимуляція спинного мозку;