Лікування клишоногості за методом Понсеті

Вступне слово

Клишоногість відноситься до тих пороків розвитку, які видно відразу після народження дитини. Причини розвитку клишоногості залишаються до теперішнього часу недостатньо вивченими. Найчастіше обговорюються три гіпотези. Найбільш старою теорією виникнення цієї патології є механічна. Її прихильники вважають причиною деформації стопи механічний вплив на плід в період внутрішньоутробного розвитку. Інші пов'язують її з порушенням закладки і затримкою формування стопи і гомілки у внутрішньоутробному періоді. Треті, яких більшість - з пороком розвитку нервової системи. Однак численні дослідження останніх років показали, що в основі вроджену клишоногість лежить диспластический процес всього організму з переважним ураженням стопи і гомілки, де в залежності від тяжкості деформації превалює в різному ступені недорозвинення кісткової, м'язової і нейро-судинної систем.

Хоча стопи після хірургічного втручання часто і виглядають краще, часто вони болючі і малорухливі. По закінченню підліткового віку після великих операцій з'являється біль і тугоподвижность в стопах, і пацієнт може стати інвалідом. Клишоногість у здорового в інших відносинах дитини, незалежно від тяжкості деформації, може бути відкоригована протягом 2 місяців або навіть швидше за допомогою методу лікування Понсеті, мануальної корекцією і етапної зміною гіпсових пов'язок, з мінімальним використанням оперативних методів або навіть без них. Цей метод був доведений результатами 35-річних досліджень в центрі доктора Понсеті (США, Айова) і підтверджений у багатьох клініках світу. Метод лікування економічний і нескладний для застосування у дітей.

Починати лікування клишоногості за методом Ігнасіо Понсеті бажано з 7-14 денного віку дитини. Чим раніше розпочато лікування, тим податливі деформація стопи, і тим швидше відбудеться її повна корекція. Як правило, для повної корекції деформації стопи, незалежно від тяжкості, необхідно 6-7 змін гіпсових пов'язок з поступовим виправленням деформації. Етапне лікування з використанням гіпсу займає від 4 до 8 тижнів в залежності від тяжкості клишоногості. Зміна гіпсових пов'язок з поступовим виправленням стопи відбувається через 5-7 днів. Гіпсові пов'язки накладаються завжди з фіксацією колінного суглоба до верхньої третини стегна. Пальці стопи в гіпсі вивільняються для контролю за адекватністю кровопостачання.

Для повного розуміння деформації необхідно знати такі терміни:

• аддукция (приведення) - поворот всієї стопи або її частин досередини
• супинация - ротація стопи досередини
• ахіллотомія - це повне перетин ахіллового сухожилля на 1.5-2 см. вище точки прикріплення його до п'яткової кістки

Основою деформації при вроджену клишоногість є підвивих в Таран-човновидному суглобі (зміщення човноподібної кістки досередини) і підвивих в підтаранний суглобі (ротація стопи досередини). Модель клишоногості І. Понсеті показує механізм корекції (рис. 1).

I - Пластикова модель клишоногості з еластичними нитками, які імітують зв'язки. Таранна і п'яткова кістка знаходяться в підошовної флексії. П'яткова, човновиднаяй кубовидная кістки наведені і інвертовані. Бугристость човноподібної кістки зближується з медіальною кісточкою. Плеснові кістки наведені. Перша плюсневая кістка знаходиться в найбільшій підошовної флексії і викликає Кавус.
II - Виправлення Кавуса за допомогою тильного флексії першої плеснової кістки і супінації переднього відділу стопи.
III, IV, V - поступове відведення супинировать стопи з одночасним натисканням на виступаючу головку таранної кістки. Мануальна корекція п'яткової кістки не потрібно.
VI - Для повного вправляння підвивиху в Таран-човновидному і підтаранний суглобах середній і передній відділ стопи повинен бути відведений на 70 °.
VII - Положення стопи перед ахіллотоміей: стопа в підошовної флексії, п'ятковий бугор підтягнутий догори.
VIII - Положення стопи після ахіллотомііі: стопа виведена в тильну флексію, тіло п'яткової кістки опущено.
IX - а - Варус п'яти виражений, якщо п'яткова, човновиднаяй кубовидная кістки наведені і інвертовані.
б - Варус зникає, якщо усунені приведення і інверзія п'яткової, ладьевіднолй і кубовидної кісток.

У міру виведення всі частини стопи коригуються, коли стопа повертається навколо таранної кістки відбувається вправлення підвивиху в Таран-човновидному суглобі і підтаранний суглобах. Це відбувається за допомогою відведення стопи до 70-75 градусів. Як правило, всі компоненти деформації можна скорегувати етапним гіпсування крім еквінус. Для корекції еквінус необхідна ахіллотомія. Вона проводиться під місцевим (лідокаїн, новокаїн) або загальним знеболенням (апаратно-масковий наркоз). Після перетину ахіллового сухожилля корекція еквінус стає можлива і тоді накладається останній гіпс з повною корекцій всіх елементів деформації. Даний гіпс знімають через 3-4 тижні після ахіллотоміі в залежності від віку дитини. До цього моменту вони перетнули сухожилля повністю зростається. Випадків незрощення сухожилля, розривів новоствореного регенерату в світі не спостерігалося. До моменту зняття останнього гіпсу ваша дитина повинна мати Брейс-апарат (це два черевичка скріплені між собою металевою поперечиною).

Відмінності методу лікування Понсеті від інших варіантів консервативного лікування

Методика Понсеті проста, але разом з тим передбачає чітке дотримання принципів етапності і послідовності корекції, будь-яке відхилення від правил веде до затягування лікування, зниження кількості позитивних результатів, виникнення рецидивів.

При мануальної корекції відрізняються точки тиску на стопі, що призводить до повного відновлення співвідношень таранної ладьевидной і п'яткової кісток. Інші способи мануального виправлення клишоногості призводять до псевдокоррекціі і збереженню підвивихів в Таран-човновидному і Таран-п'ятковому суглобах. Зберігаються підвивихи призводять до швидкого рецидиву деформації.

Час перебування стопи без фіксації при зміні гіпсу становить не більше години.

Виділення пальців при гіпсуванні по тильній поверхні до плюсне-фалангових суглобів дозволяє уникнути потертостей, і здійснювати контроль за кровопостачанням стопи.

Фіксація колінного суглоба гіпсом в положенні згинання до 90 градусів і ретельне моделювання гіпсу по контуру стопи дозволяє уникнути потертостей шкіри і зміщення гіпсу. (Див. Рис. 2)

I, II, III, IV, V - Етапні гіпсові пов'язки, з поступовою корекцією деформації середнього і переднього відділів стоп.
V - середній і передній відділ стоп відведений на 70 °, підвивих в Таран-човновидному і підтаранний суглобах виправлений.
VI - Остання гіпсова пов'язка, накладена після підшкірної ахіллотоміі, в положенні 15 ° тильній флексії.

Ахіллотомія виконувана на останньому етапі мануальної корекції є малотравматичної, короткочасної, яка не залишає рубців операцією, в порівнянні з Z-подібною пластикою ахіллового сухожилля. Ахіллотомія по Понсеті, при своєчасному лікуванні, дозволяє уникнути тривалого загального наркозу.

Використання Брейс по закінченню етапного гіпсування зводить до мінімуму можливість рецидиву клишоногості.

Сторінка 1 з 2