лікування гіперкальціємії
При рівні кальцію в сироватці вище 15мг% або при меншому рівні, якщо є важкі клінічні симптоми гіперкальціємії, необхідно швидке його зниження. Основою терапії при відносно нормальному функціонуванні нирок є збільшення позаклітинного об'єму ЕЦЖ шляхом внутрішньовенного введення хлориду натрію для стимуляції кальціурії. Завдання полягає в тому, щоб домогтися обсягу сечі не менше 3 л / сут. За відсутності порушень ниркової діяльності до початку діурезу в результаті інфузії ізотонічного (0,9%) розчину хлориду натрію і введення фуросеміду необхідно ліквідувати предсуществующей дефіцит обсягу. Після внутрішньовенного вливання 1-2 л 0,9% розчину хлориду натрію внутрішньовенно ж вводять по 80-100 мг фуросеміду кожні 2-12 годин протягом 24 год. Втрати рідини з сечею заповнюють розчинами 0,9% хлориду натрію і 5% глюкози в відношенні 4: 1 з додаванням достатньої кількості хлориду калію (20 мекв / л) для запобігання гіпокаліємії. Необхідно ретельно контролювати споживання і виділення рідини, а також електролітний склад сироватки і сечі.
У хворих з метастазами в кістках або з гуморальної Парані-опластіческой гиперкальциемией ефективний плікаміцін (мітраміцін) в / в в дозі 25 мкг / кг в 50 мл 5% водного розчину глюкози за 3-6 год; це швидко (за 12-36 год) і надійно знижує рівень кальцію в сироватці. Однак його застосування обмежується потенційною токсичністю і непостійною тривалістю дії (див. Нижче про довготривалому лікуванні гіперкальціємії).
Для лікування гострої і хронічної гіперкальціємії застосовуються засоби, менш небезпечні, ніж внутрішньовенне введення фосфату або плікаміцін. Зазначалося, що лососевий кальцитонін (п / к в дозі 48 МО / кг кожні 12 год) і преднізон (всередину в дозі 30-60 мг / добу в 3 прийоми) купіруют важку Паранеопластіческая гиперкальциемію за 12 год навіть у хворих з патологією нирок , у яких не вдається стабілізувати стан шляхом внутрішньовенного введення хлориду натрію (про кальцитоніну див. нижче). Однак нещодавно в дослідженні подвійним сліпим методом, в якому порівнювалися ефекти лососевого кальцій-тоніна (в / м 8 МО / кг кожні 6 годин протягом 5 днів) і нітрату галію (з одночасним введенням кортикостероїдів або без них), показано, що нітрат галію нормалізував рівень кальцію у більшого (на 44%) числа хворих, ніж лососевий кальцитонін. Нітрат галію був однаково ефективним як при епідермоїдний, так і при неепідермоідних пухлинах, тоді як кальцитонін виявився особливо неефективним щодо гіперкальціємії, пов'язаної з Епідермоїдні пухлинами. Середня тривалість нормокальціємії після введення нітрату галію склала 16 діб, а в разі кальцитонина - тільки 1 добу.
Нітрат галію, мабуть, пригнічує резорбцію кістки остеокластами незалежно від того, чи пов'язана вона з кістковими метастазами, гуморальної паранеопластіческой гіперкальціємією або раком паращитовидних залоз. Інфузія нітрату галію показана в тих випадках, коли за допомогою фізіологічного розчину і петльових діуретиків не вдається впоратися з паранеопластіческой гіперкальціємією; правда, ефективність повторного використання цього препарату поки не встановлена, і можливість його тривалого застосування ще потрібно досліджувати. Судячи з усього, крім гипокальциемии, гипофосфатемии і можливої нефротоксичності, нітрат галію викликає мало несприятливих ефектів; гіпокальціємія зазвичай протікає безсимптомно, хоча може бути досить важкою, щоб було потрібно заповнення кальцію.
Дифосфонати гальмують резорбцію кісток в експериментах in vivo і in vitro, ефективно послаблюють її при хворобі Педжета і, як повідомлялося, зменшують гиперкальциемію і / або гіперкальціурія, пов'язану з різними злоякісними новоутвореннями. Однак ці препарати не отримали широкого поширення - важко сказати, чому. Так, в США в даний час у продажу є тільки динатрієва сіль етідроновая кислоти (як для внутрішньовенного, так і для перорального застосування); нею з успіхом лікують хворобу Педжета, але ефективність при паранеопластіческой гіперкальціємії ще не ясна.
Нещодавно в рандомізованому дослідженні подвійним сліпим методом з використанням плацебо було показано, що при гіперкальціємії, зумовленої як солідними пухлинами, так і злоякісними захворюваннями крові, внутрішньовенне введення етідроната (в дозі 7,5 мг / кг з 3 л 0,9% хлориду натрію і 40 мг фуросеміду щодня протягом 3 днів) приводило до нормалізації рівня кальцію в 67% випадків, тоді як серед хворих, які отримували плацебо, хлорид натрію і фуросемід, нормокальціємії спостерігалася тільки у 40%. У 2/3 хворих нормокальціємії підтримувалася пероральним прийомом етідроната, а плацебо не забезпечувало цього ні у одного пацієнта. Такі результати справляють враження, але вони статистично незначущі, і для оцінки доцільності застосування етідроната в подібних випадках потрібні подальші дослідження. Два інших препарату з групи дифосфонатів - дінатрійклодронат і аміногідроксіпропілідендіфосфонат - мабуть, більш ефективні при необхідності швидко ліквідувати Паранеопластіческая гиперкальциемію, але обидва вони поки недостатньо вивчені. Токсичність дифосфонатів, принаймні неотдаленная, мабуть, дуже мала в порівнянні з вводяться в / в фосфатом і менше, ніж у плікаміцін; їх ефективність і безпеку в порівнянні з нітратом галію ще належить з'ясувати. Такі сполуки, поряд з петльовими діуретиками і вводиться в / в хлоридом натрію, могли б, очевидно, стати першочерговими засобами лікування гострої гіперкальціємії.
Тривале лікування гіперкальціємії досягається зазвичай шляхом перорального прийому нейтральних фосфатів (наприклад, розчину фосфату натрію і фосфату калію з рН 7,3). Дозування підбирають так, щоб надходження елементарного фосфору становило 1-3 г / добу в декілька прийомів. Небезпека метастатической кальцифікації залежить від рівня фосфату в сироватці. Тому цей метод не можна застосовувати при нирковій недостатності. Крім того, пероральна фосфатная терапія часто викликає пронос, що обмежує її застосування. Дінатрійетідронат всередину 20 мг / кг / сут переноситься порівняно добре; побічними ефектами можуть бути легка гиперфосфатемия і місцеве подразнення шлунково-кишкового тракту. Однак ефективність цього препарату при тривалому лікуванні гіперкальціємії, зумовленій злоякісними новоутвореннями, ще не вивчена.
Пероральні форми нітрату галію тільки ще розробляються, тоді як результативність перорального тривалого застосування клодронату вже не викликає сумнівів. Обидва ці препарати випробовуються в США, але потрібні подальші дослідження, особливо щодо пізніх побічних ефектів.
У більшості випадків передозування вітаміну D, ідіопатичною дитячої гіперкальціємії і саркоїдозу контроль гіперкальціємії забезпечується за допомогою преднізону, який приймають всередину в дозі 20 - 40 мг / добу. При саркоі-дозі придушити синтез 1,25-дігідроксіхолекальціферол і знизити рівень кальцію в сироватці можна хлорохінфосфатом (всередину 500 мг / добу). У разі хронічного використання хлорохіну обов'язково стандартне офтальмологічне спостереження, оскільки цей препарат може викликати залежні від дози ураження сітківки, які проявляються порушеннями зору і змінами в області жовтої плями.
Деяким хворим з миеломной хворобою, лімфомою, лейкозом або метастатичним раком молочної залози допомагає преднізон в дозі 40-60 мг / сут. Однак оскільки реакція на глюкокортикоїди розвивається протягом декількох днів і має місце менш ніж у 50% хворих з такими злоякісними захворюваннями, зазвичай виникає необхідність підбору інших лікарських засобів.
При метастазах в кістках або гуморальної паранеопластіческой гіперкальціємії короткочасний ефект дає плікаміцін. Однак тривалість його дії для зниження рівня кальцію непостійна, варіюючи від декількох діб до 3 тижнів, а гиперкальциемия "скасування" може бути швидкою і важкою. Тривалого застосування плікаміцін нерідко перешкоджає його токсичність, і між введеннями необхідно дотримуватися інтервалу не менше 72 ч. Цей препарат викликає тромбоцитопенію, тромбоцитопатії (геморагічний діатез при нормальній кількості тромбоцитів), ураження печінки та нирок. Тому у випадках порушень гемопоезу, патології печінки або нирок краще застосовувати інші засоби. Якщо ж в таких випадках все ж доводиться використовувати плікаміцін, доцільно знизити дозу до 12,5 мкг / кг. Коли буде доведена довгострокова ефективність та безпеку препаратів нітрату галію і дифосфонатів, ними можна буде замінювати плікаміцін.
Кальцитонін (тиреокальцитонин) - швидко діючий пептидний гормон парафолікулярних клітин (С-клітин щитовидної залози, похідних ультімобронхіальних тілець) - секретується у відповідь на гіперкальціємію, яку він послаблює, гальмуючи активність остеокластів і тим самим вивільнення кальцію з кісток. Кальцитоніни людини, свині і риб розрізняються структурно і імунологічно.
У продажу є препарат лососевого кальцитонина; з найбільшою користю він застосовується при хворобі Педжета. Лікування ж їм гіперкальціємії, пов'язаної зі злоякісними новоутвореннями, обмежується кратковременностью ефекту і відсутністю будь-якої реакції майже у 25% хворих. У деяких випадках злоякісних захворювань можна знизити рівень кальцію в сироватці на кілька місяців, поєднуючи лососевий кальцитонін з преднізоном. Хоча після 4-6 діб безперервного лікування таким способом його ефект іноді зникає, скасування кальцитонина на 2 добу - при продовженні введення преднизона - призводить до того, що з його відновленням рівень кальцію в сироватці починає знижуватися знову. Для довготривалого лікування гіперкальціємії, пов'язаної зі злоякісними захворюваннями, у випадках надмірного утворення простагландинів застосовувався індометацин, але у більшості хворих реакція була відсутня.
При гиперпаратиреозе, якщо є клінічні симптоми або захворювання прогресує, показано хірургічне лікування. Результати операції залежать від успішності видалення всієї гіперфункціонірующей тканини і від оборотності патології нирок; ниркова недостатність може прогресувати, незважаючи на лікування основного захворювання. Аномально функціонують паращитовидні залози іноді мають незвичайну локалізацію. Якщо первинне обстеження проводить досвідчений хірург, ефективність операції становить зазвичай 90%, і передопераційне визначення локалізації паратиреоїдного тканини не потрібно. Однак воно необхідне у всіх випадках, коли попередня операція виявилася безуспішною. При цьому комп'ютерна томографія з високим дозволом (з біопсією або без неї) і імунологічне визначення паратгормону в крові, що відтікає від щитовидної залози, більш чутливі і специфічні, ніж ультразвукове дослідження з високою роздільною здатністю, субтракційна ангіографія або сканування з талієм-201 - технецием-99т .
Показання до хірургічного втручання при легкому безсимптомному первинному гиперпаратиреозе невизначені. Є неперевірені дані про те, що таких хворих можна лікувати консервативно, якщо тільки гиперкальциемия не прогресує і відсутні інші ускладнення, але віддалені наслідки щодо субклінічної патології кісткової тканини, гіпертензії, тривалості життя, а також ефективності і вартості лікування не ясні. Рішення про спосіб лікування - хірургічне або медикаментозному - слід приймати з урахуванням конкретних обставин і індивідуальних особливостей хворого. Консервативне лікування показано при сімейної гіпокальціуріческой гіперкальціємії, за винятком випадків важкого первинного гіперпаратиреозу у новонародженого або панкреатиту, коли краща тотальна паратиреоїдектомії.
При легкому гиперпаратиреозе ніяких спеціальних післяопераційних заходів не потрібно. Підвищений рівень кальцію в сироватці через 24-48 год після операції падає трохи нижче норми. Однак у хворих на важкої генералізованої фіброзної остеодистрофії може розвинутися тривала гіпокальціємія, що супроводжується клінічними симптомами; при цьому зазвичай потрібне введення великих доз кальцію разом з вітаміном D на протязі 1-3 міс (див. вище про лікування гіпокальціємії).