Лекція № 19 захворювання органів дихання

1) гострий бронхіт (простий);

2) гострий обструктивний бронхіт;

3) гострий бронхіоліт;

4) гострий облітеруючий бронхіоліт;

5) рецидивний бронхіт;

6) рецидивний обструктивний бронхіт;

7) хронічний бронхіт;

8) хронічний бронхіт з облітерацією. Етіологія. Захворювання викликають вірусні інфекції (віруси грипу, парагріппозние, аденовіруси, респіраторно-сінці-тіальние, корові, коклюшні і ін.) І бактеріальні інфекції (стафілококи, стрептококи, пневмококи і ін.); фізичні і хімічні чинники (холодний, сухий, гаряче повітря, оксиди азоту, сірчистий газ і ін.). Привертають до захворювання охолодження, хронічна вогнищева інфекція назофарингеальної області і порушення носового дихання, деформація грудної клітки.

Патогенез. Ушкоджує агент гематогенним і лімфоген-ним шляхом потрапляє в трахею і бронхи з повітрям Гостре запалення бронхіального дерева супроводжується порушенням бронхіальної прохідності набряково-запального або бронхоспастического механізму. Характерні гіперемія, набрякання слизової оболонки; на стінці бронха і в його просвіті слизовий, слизисто-гнійний або гнійний секрет; розвиваються дегенеративні порушення миготливого епітелію. При важких формах гострого бронхіту запалення локалізується не тільки на слизовій оболонці, але і в глибоких тканинах стінки бронхів.

Клінічні ознаки. Клінічні прояви бронхіту інфекційної етіології починаються з риніту, назофарингіту, помірної інтоксикації, підвищення температури тіла, слабкість, почуття розбитості, садненія за грудиною, сухого, що переходить у вологий кашель. Аускультативно ознаки відсутні або над легкими визначається жорстке дихання, вислуховуються сухі хрипи. Змін в периферичної крові немає. Такий перебіг спостерігається частіше при ураженні трахеї і бронхів. При середньотяжкому перебігу бронхіту значно виражені загальне нездужання, слабкість, з'являється сильний сухий кашель з утрудненням дихання, поява задишки, поява болю в грудній клітці і в черевній стінці, яка пов'язана з перенапруженням м'язів при кашлі. Кашель поступово переходить у вологий, мокрота набуває слизисто-гнійний або гнійний характер. У легких при аускультації вислуховується жорстке дихання, сухі і вологі хрипи. Температура тіла субфеб-рільним. Виражених змін в периферичної крові немає. Важкий перебіг хвороби спостерігається при переважному ураженні бронхіол. Гострі клінічні прояви хвороби починають вщухати до 4-го дня і при сприятливому результаті практично повністю зникають вже до 7-го дня захворювання. Гострий бронхіт з порушенням бронхіальної прохідності має схильність до затяжного перебігу і переходу в хронічний бронхіт. Важко протікає гострий бронхіт токсико-хімічної етіології. Захворювання починається з болісного кашлю, який супроводжується виділенням слизової або кров'яною мокротиння, швидко приєднується бронхоспазм (на тлі подовженого видиху при аускультації можна вислуховувати сухі свистячі хрипи), прогресує задишка (аж до задухи), наростають симптоми дихальної недостатності і гіпоксемії. При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини можна визначити симптоми гострої емфіземи легенів.

Діагностика: на підставі клінічних та лабораторних даних.

Лікування. Постільний режим, рясне тепле питво з малиною, медом, липовим цвітом. Призначають противірусну та антибактеріальну терапію, вітамінотерапію: аскорбінова кислота до 1 г в день, вітамін А по 3 мг 3 рази на день. Можна використовувати банки на грудну клітку, гірчичники. При сильному сухому кашлі - протикашльові препарати: кодеїн, либексин і ін. При вологому кашлі - муколітичні препарати: бром-гексін, амбробене і ін. Показані інгаляції відхаркувальних засобів, муколитиков, підігрітої мінеральної лужної води, евкаліптової, анісової олії за допомогою парового інгалятора Тривалість інгаляції - 5 хв 3-4 рази на день протягом 3-5 днів. Бронхоспазм можна купірувати при призначенні еуфіл-лина (0,25 г 3 рази на день). Показані антигістамінні препарати, Профілактика. Усунення етіологічного чинника гострого бронхіту (переохолодження, хронічна і вогнищева інфекція в дихальних шляхах і ін.).

2. Хронічний бронхіт

Хронічний бронхіт - це прогресуюче дифузне запалення бронхів, не пов'язане з локальним або генералізованим ураженням легень, проявляється кашлем. Про хронічний бронхіт можна говорити, якщо кашель триває протягом 3 місяців в 1-му році - 2 роки поспіль.

Етіологія. Захворювання пов'язане з тривалим подразненням бронхів різними шкідливими чинниками (вдихання повітря, забрудненого пилом, димом, окисом вуглецю, сірчистим ангідридом, оксидами азоту і іншими сполуками хімічної природи) і рецидивуючої респіраторною інфекцією (велика роль належить респіраторних вірусів, паличці Пфейффера, пневмококів), рідше виникає при муковісцідо-зе. Сприятливі фактори - хронічні запальні, нагноїтельниє процеси в легенях, хронічні вогнища інфекції і хронічні захворювання, що локалізуються в верхніх дихальних шляхах, зниження реактивності організму, спадкові чинники.

Патогенез. Основним патогенетичним механізмом є гіпертрофія і гіперфункція бронхіальних залоз з посиленням виділення слизу, зі зменшенням серозної секреції і зміною складу секреції, а також збільшенням в ньому кислихмукополісахаридів, що підвищує в'язкість мокротиння. У даних умовах Війчастий епітелій не покращує спорожнення бронхіального дерева, зазвичай в нормі відбувається оновлення всього шару секрету (часткове очищення бронхів можливо тільки при кашлі). Тривала гіперфункція характеризується виснаженням мукоциліарного апарату бронхів, розвитком дистрофії і атрофії епітелію. При порушенні дренажної функції бронхів виникає бронхогенная інфекція, активність і рецидиви якої залежать від місцевого імунітету бронхів і виникнення вторинної імунологічної недостатності. При розвитку бронхіальної обструкції в зв'язку з гіперплазією епітелію слизових залоз, спостерігаються набряки і запальні ущільнення бронхіальної стінки, обтурація бронхів, надлишок в'язкого бронхіального секрету, бронхоспазм. При обструкції дрібних бронхів розвивається перерозтягнення альвеол на видиху і порушення еластичних структур альвеолярних стінок і поява гіповентіліруемих або не вентильованих зон, в зв'язку з чим проходить через них кров не оксігеніріруется і відбувається розвиток артеріальної гіпоксемії. У відповідь на альвеолярну гіпоксію розвивається спазм легеневих артеріол і підвищення загального легеневого і легенево-артериолярного опору; розвивається перікапіллярним легенева гіпертензія. Хронічна гіпоксемія призводить до підвищення в'язкості крові, якої супроводжує метаболічний ацидоз, ще сильніше збільшує вазоконстрикцию в малому колі кровообігу. Запальна інфільтрація в великих бронхах поверхнева, а в середніх і дрібних бронхах, бронхіолах - глибока з розвитком ерозій і формуванням мезо-і панбронхіту. Фаза ремісії проявляється зменшенням запалення і великим зменшенням ексудації, проліферації сполучної тканини та епітелію, особливо при виразці слизової оболонки.

Клінічні прояви. Початок розвитку захворювання поступове. Перший і основний симптом - кашель вранці з відходжу-ням слизового мокротиння, поступово кашель починає виникати в будь-який час доби, посилюється в холодну погоду і з роками стає постійним. Збільшується кількість мокротиння, мокрота стає слизисто-гнійної або гнійної. З'являється задишка. При гнійному бронхіті періодично може виділятися гнійна мокрота, але бронхіальна обструкція мало виражена. Обструктивний хронічний бронхіт проявляється стійкими обструктивними порушеннями. Гнійно-обструктивний бронхіт характеризується виділенням гнійної мокроти і обструктів-ними порушеннями вентиляції. Часті загострення в періоди холодної сирої погоди: посилюється кашель, задишка, кількість мокротиння збільшується, з'являється нездужання, швидка стомлюваність. Температура тіла нормальна або субфебрильна, може визначатися жорстке дихання і сухі хрипи над усією легеневої поверхнею.

Диференціальний діагноз проводять з хронічною пневмонією, бронхіальною астмою, туберкульозом. На відміну від хронічної пневмонії, хронічний бронхіт завжди розвивається з поступового початку, з поширеною бронхіальної обструкції і часто емфіземи, дихальної недостатності і легеневої гіпертензії з розвитком хронічного легеневого серця. При рентгенологічному дослідженні зміни носять також дифузний характер: перибронхіальних склероз, підвищена прозорість легеневих полів в зв'язку з емфіземою, розширенням гілок легеневої артерії. Від бронхіальної астми хронічний бронхіт відрізняється відсутністю нападів ядухи, з туберкульозом легень пов'язаний наявністю або відсутністю симптомів туберкульозної інтоксикації, мікобактерій туберкульозу в мокроті, результатів рентгенологічного та бронхоскопічного дослідження, туберкулінових проб.

Лікування. У фазі загострення хронічного бронхіту терапію спрямовують на ліквідацію запального процесу, поліпшення прохідності бронхів, а також відновлення порушеної загальної та місцевої імунологічної реактивності. Призначають антібіотібактеріальную терапію, яку підбирають з урахуванням чутливості мікрофлори мокротиння, призначають всередину або парентерально, іноді комбінують з внутрішньотрахеальне введенням. Показані інгаляції. Застосовують відхаркувальні, борошно-літичні і бронхоспазмолітичну препарати, рясне пиття для відновлення і поліпшення бронхіальної прохідності. Фітотерапія із застосуванням алтейного кореня, листя мати-й-мачухи, подорожника. Призначають протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин), які зменшують в'язкість мокротиння, але в даний час застосовуються рідко. Ацетилцистеїн має здатність розривати дисульфідні зв'язки білків слизу і сприяє сильному і швидкому розрідженню мокротиння. Бронхіальний дренаж покращується при використанні мукорегуляторов, що впливають на секрет і на вироблення гликопротеидов в бронхіальному епітелії (бромгексин). При недостатності бронхіального дренажу і наявних симптомів бронхіальної обструкції до лікування додають бронхоспазмолітичну кошти: еуфілін, холіноблокатори (атропін в аерозолях), адреностимулятори (ефедрин, сальбутамол, беротек). В умовах стаціонару внутрітра-хеальние промивання при гнійному бронхіті необхідно поєднувати з санаційної бронхоскопией (3-4 санаційної бронхоскопії з перервою 3-7 днів). При відновленні дренажної функції бронхів використовують також лікувальну фізкультуру, масаж грудної клітини, фізіотерапію. При розвитку алергічних синдромів застосовують хлорид кальцію та антигістамінні засоби; при відсутності ефекту можна призначати короткий курс глюкокортикоїдів для зняття алергічного синдрому, але добова доза не повинна бути більше 30 мг. Небезпека активації інфекційних агентів не дозволяє використовувати тривалий час глюко-кортикоїди. У хворих з хронічним бронхітом, ускладненою дихальною недостатністю і хронічним легеневим серцем показано використання верошпирона (до 150-200 мг / добу).

Їжа хворих повинна бути висококалорійної, вітамінізованої. Застосовують аскорбінову кислоту 1 г на добу, нікотинову кислоту, вітаміни групи В; при необхідності алое, метилурацил. При розвитку ускладнень такого захворювання, як легенева і легенево-серцева недостатність, застосовують ок-сігенотерапію, допоміжну штучну вентиляцію легенів.

Протирецидивну і підтримуючу терапію призначають у фазі стихання загострення, проводиться в місцевих і кліматичних санаторіях, цю терапію призначають при диспансеризації Рекомендують виділяти 3 групи диспансерних хворих.

1 я група. У неї включені хворі з легеневим серцем, з різко вираженою дихальною недостатністю та іншими ускладненнями, з втратою працездатності. Хворим призначається підтримуюча терапія, яка проводиться в стаціонарі або дільничним лікарем. Огляд цих хворих проводиться не рідше 1 разу на місяць.

2-а група. У неї входять хворі з частими загостреннями хронічного бронхіту, а також помірними порушеннями функції органів дихання. Огляд таких хворих здійснюється пульмонологом 3-4 рази на рік, призначається противорецидивная терапія восени і навесні, а також при гострих респіраторних захворюваннях. Ефективним методом введення лікарських препаратів є інгаляційний шлях, за показаннями необхідно проводити санацію бронхіального дерева, використовуючи внутрішньотрахеальне промивання, санаційну бронхоскопію При активній інфекції призначають антибактеріальні препарати.

3-я група. У неї входять хворі, у яких протівореці-дивна терапія привела до затихання процесу і відсутності рецидивів протягом 2-х років. Таким хворим показана профілактична терапія, яка включає в себе кошти, спрямовані на поліпшення бронхіального дренажу і підвищення його реактивності.