Лекції з променевої діагностики - лекція, сторінка 1

Рентгендіагностика захворювань органів грудної клітини.

Методики променевого дослідження органів грудної клітини - рентгеноскопія, рентгенографія, поздовжня томографія, бронхографія, КТ, МРТ, ангіопульмонографія, радіонуклідне дослідження, ультразвукове дослідження серця і плевральних порожнин.

Визначити ступінь зміщення тіней при диханні хворого.

Оцінити зміну прозорості легеневого фону на вдиху і видиху, що дозволяє судити про еластичність легеневої тканини.

Динамічний контроль за патологічним процесом і рівнем рідини в плевральній порожнині.

З метою біопсії пункції утворень в грудній порожнині.

Рентгенографія (проекції) - пряма передня і задня, ліва і права бічні, косі і прицільні. Знімок легень в прямій передній проекції - призначення знімка в вивченні стану легень при підозрі на будь-яке їхнє захворювання або пошкодження. Знімок виконується в положенні стоячи (або сидячи, в залежності від стану хворого) у спеціальній вертикальної стійки, хворий щільно притискається грудьми до стійки, руки в боки і вперед, щоб відвести лопатки. Знімок легень в бічній проекції - проводиться в лівій і правій бічних проекціях, хворого встановлюють так, щоб він притискався до касеті досліджуваним боком, руки підняті вгору і схрещені над головою.

Поздовжня томографія (завдання):

Визначити характер, точну локалізацію і поширеність патологічного процесу в легеневій паренхімі.

Вивчити стан трахеобронхіального дерева, включаючи, в більшості випадків, і сегментарні бронхи.

Уточнити характер ураження лімфатичних вузлів коренів легень і середостіння при різних патологічних станах.

Бронхографія - методика рентгенологічного дослідження контрастували великих і середніх бронхів на всьому їх протязі після попередньої анестезії. План вивчення бронхограми - положення, форма, ширина просвіту, характер заповнення, кут відходження і характер розгалуження, контури, локалізацію і характер відхилень від нормальної картини. Відносно бронхів, не заповнюючи контрастною речовиною, враховують положення, форму і обриси їх кукси, стан навколишнього бронх легеневої тканини.

Рентгенівська комп'ютерна томографія - відсутність суперпозиції, поперечна орієнтація шару, високе контрастне дозвіл, визначення коефіцієнта поглинання, різні види обробки зображення.

Магнітно-резонансна томографія (показання) - об'ємні процеси в середостінні, оцінка стану лімфовузлів, патологічні зміни в великих судинах, визначення проростання пухлин легенів в середостіння, великі судини і перикард. Обмеження - кальцинати і оцінка легеневої паренхіми.

Ангіографія легень - це методика рентгенологічного дослідження судин легенів після їх контрастування водорозчинними нейонсодержащімі контрастними речовинами. Різновиди методики - ангіопульмонографія, селективна ангіографія одного легкого або його частки (сегмента), ангіографія бронхіальних артерій, грудна аортография.

Радіонуклідне дослідження (показання) - підозра на ТЕЛА, підозра на інфаркт легені, виявляються області зі зниженим кровотоком або його відсутність у вигляді зон з малоинтенсивним випромінюванням.

Ультразвукове дослідження (застосування) - для вивчення серця і великих судин, для оцінки рідинних структур (плевральнийвипіт), для пункционного дренування осумкованних утворень в плевральній порожнині. Ультразвукове дослідження не є методом вибору в оцінці кількості рідини в плевральній порожнині, а лише дозволяє точно локалізувати її та дати її характеристику. Ультразвуковий промінь не проникає крізь заповнені повітрям альвеоли.

Класифікація (по етіології): бактеріальна, вірусно-бактеріальна, Фрідлендоровская, хвороба легіонерів, мікоплазменна, хламідійна, пневмоцистная, грибкова та паразитарна пневмонії.

По патогенезу: первинні - виникають на тлі повного здоров'я, вторинні - ускладнення основного захворювання (інфекції, порушення бронхіальної провідності, порушення кровообігу і ін.).

За морфології: крупозна (плевропневмонія), вогнищева (бронхопневмонія) і інтерстиціальна пневмонії.

Гострий початок (із зазначенням дати і часу), болі в грудній клітці і животі, озноб, лихоманка, задишка і сухий кашель. Зміни в легенях відзначаються через 3-6 годин від початку захворювання. До кінця першої доби сформіровиваются ущільнення в легеневої тканини різної величини.

Стадія приливу - різка гіперемія і запальний набряк ділянки ураження. На рентгенограмі - збагачення легеневого малюнка відповідно ділянці ураження за рахунок судин, перібронхіальних і периваскулярних ущільнень. Корінь легені на ураженій стороні розширюється, структурність його знижується. При ураженні базальних сегментів рухливість купола діафрагми обмежена.

Стадія опеченения - стадія ущільнення легеневої тканини (сірого або червоного опеченения) за рахунок запальної ексудації в просвіт альвеол і випадання фібрину. Макроскопічно уражену ділянку (частка, сегмент) збільшений у розмірах, ущільнений, червоного або сірого кольору, на плеврі фібринозні або фібринозно-гнійні накладення. Ділянка ураження оточений зоною набряку. На рентгенограмі - однорідне або неоднорідне ущільнення легеневої тканини (за рахунок ураження не всіх альвеол). Інтенсивність тіні до периферії збільшується, однорідність підвищується. Симптом повітряної бронхографії - на фоні інфільтрації паренхіми видно повітряні смужки бронхів. Прилегла плевра ущільнюється, в ряді випадків виявляється випіт в плевральній порожнині.

Стадія дозволу - поступове зниження інтенсивності тіні, її фрагментація і зменшення в розмірах. Тінь кореня тривалий час залишається розширеної і безструктурної. Збагачення легеневого малюнка зберігається 2-3 тижні. Ущільнення плеври зберігається ще довше.

Диференціальна діагностика - ателектаз (клініка і ознаки об'ємного зменшення легеневої тканини), інфільтративний туберкульоз легенів (клініка, відсутність відповіді на антибактеріальну терапію, посів мокротиння на БК).

Результати крупозноїпневмонії:

Повне розсмоктування запальної інфільтрації з відновленням легкості легеневого малюнка (протягом місяця).

Постпневмоніческіх пневмосклероз (зазвичай при затяжному перебігу пневмонії) - уражену ділянку зменшується в розмірах, ущільнюється за рахунок розростання сполучної тканини. Легеневий малюнок збагачений і деформований.

Первинне ураження дрібних бронхів, з подальшим поширенням процесу на легеневу тканину. Стінки бронхів і бронхіол товщають за рахунок набряку і клітинної інфільтрації, уражаються всі шари стінки - панбронхіт, панбронхіоліт. Порушується дренажна функція бронхів, інфікований слиз аспирируется в дистальні відділи бронхіального дерева. Інфікована мокрота "розбризкується" при кашлі - множинне ураження в різних відділах. Ексудат в легеневої тканини розподіляється не рівномірно - в одних альвеолах його багато, в інших мало. Міжальвеолярні перегородки "просякнуті" клітинним інфільтратом. Обсяг ураження різний. Залежно від розмірів вогнищ розрізняють міліарну, ацинозні, дольковую, зливну дольковую, сегментарну і полісегментарне пневмонії.

На рентгенограмі - неоднорідні ділянки ущільнення легеневої тканини з нечіткими, розмитими контурами на тлі дифузного посилення легеневого малюнка за рахунок потовщення стінок бронхів і судин (гіперемія). Коріння легких розширені, структурність їх знижена. Часто виявляється реакція плеври, іноді з появою ексудату. Рухливість діафрагми знижена. Диференціальна діагностика - дрібно очаговую пневмонію слід диференціювати з мільярдних формою туберкульозу легенів.

Виділяють наступні види деструктивних пневмоній - септична метастатична, Фридлендеровская, стафілококова, легіонеллёзная і анаеробна.

Абсцес легені - це гнійний або гнильний розпад некротичних ділянок легких з наявністю однієї або декількох порожнин, які заповнені гноєм, а сама ділянка оточений зоною перифокального запалення і має пиогенную капсулу. Гангрена легкого - гнійно-гнильний розпад легеневої тканини не відмежований від здорової тканини і має схильність до неухильного поширення. Гангренесцірующій абсцес - гнійно-гнильний розпад легеневої тканини, який має схильність до секвестрування і відмежування від здорової легеневої тканини.

Розвиток змін легеневої тканини при розвитку абсцесу:

I фаза - пневмоническая, де не можна запідозрити розвиток абсцесу (ділянка інфільтрації легеневої тканини з досить гомогенною структурою).

II фаза - нагноєння. 1 етап - некротізація легеневої тканини. 2 етап - прорив некротизованої тканини в бронх, появ порожнини, розмір якої залежить від кількості виділилися некротизованих мас. Перші 10-15 днів порожнину має неправильну форму і фестончатие, нерівні внутрішні контури.

III фаза - некротизовані маси відокремлюються, внутрішня порожнину стінки абсцесу стає гладкою, рівною і покривається грануляціями. У самій порожнини накопичується рідина, яка залежить від стану дренуючого бронха. Паралельно відбувається зменшення запального валу навколо порожнини.

Одужання відбувається на 30-40 день хвороби. Результат - рубець або помилкова кіста. Протокол порожнини - локалізація, розміри, товщина стінки, стан внутрішньої поверхні, стан зовнішньої поверхні, наявність рідини і її кількість.

Набряк легенів - це ускладнення ряду захворювань, обумовлене пропотеванием рідкої частини крові в інтерстиціальну тканину, а потім в просвіт альвеол. Виділяють дві стадії - інтерстиціальний і альвеолярний набряк легенів.

Інтерстиціальний набряк легенів. Набряк інтерстиціальної тканини, товщина міжальвеолярних перегородок збільшується в 3-4 рази, альвеоли залишаються вільними, при несприятливих умовах швидко переходить в альвеолярний набряк легенів. Рентгенологічна картина - дифузне зниження прозорості легеневого фону, максимально виражене в прикореневих відділах. Симетричне посилення легеневого малюнка, максимально виражене в прикореневих відділах. Деформація легеневого малюнка за рахунок появи дрібнопористий і петлістих елементів, втрата чіткості легеневого малюнка. Потовщення стінок бронхів, розширення коренів легень і зниження їх структурності.

Альвеолярний набряк. Типова клінічна картина - виражена задишка (30-40 в хвилину), рясна піниста мокрота, вологі різнокаліберні хрипи, швидка динаміка симптомів. Рентгенологічна картина ( "крила метелика") - вогнищеві та інфільтратоподобние тіні з переважною локалізацією в центральних відділах легень, на фоні інфільтрації часто видно повітряні смужки бронхів. Структура коріння не диференціюється. Легеневий малюнок нечіткий. Латеральні відділи легень і наддіафрагмальние зони часто залишаються вільними. Часто супроводжується транссудацией в плевральну порожнину.

Класифікація: сухі (фібринозні) та випотние, вільні і осумковані (пристінкові, діафрагмальні, междолевие, верхівкові і парамедіастенальние).

Рентгенологічна картина фібринозних плевритів - зниження прозорості легеневого поля (нижні відділи) і збагачення легеневого малюнка, ателектази і невелика кількість рідини.

Рентгенологічна картина вільних випітним плевритів - плевральнийвипіт в кількості до 100 мл при дослідженні в вертикальному положенні практично не виявляють; ознаками наявності випоту є враження піднесеності діафрагми і обмеження її рухливості. У міру збільшення кількості рідини, заповнюється зовнішній і задній синуси, гострі обриси синусів губляться. Потім йде розподіл рідини з косою лінією Дамуазо (у міру накопичення рідини вона затікає в междолевие щілини), зміщення середостіння в здорову сторону.

Пневмоторакс - це синдром скупчення повітря в плевральній порожнині.

Травматичний - відкрите пошкодження органів грудної клітини або тупа травма (перелом ребра, розрив бронха, перфорація стравоходу).

Спонтанний - первинний (немає даних за патологію легень) і вторинний (ускладнення вже діагностованого захворювання легень).

Ятрогенний - після пункції плевральної порожнини, після катетеризації центральних вен, після торакоцентеза і біопсії плеври, внаслідок баротравми.

За функціональним отвору - відкритий (плевральна порожнина сполучається з зовнішнім середовищем), закритий і клапанний пневмоторакс.

За поширеністю - повний, частковий і обмежений (при наявності спайок в плевральній порожнині) пневмоторакс.

Рентгенологічна картина - ділянку просвітлення в периферичному відділі легеневого поля, відсутність легеневого малюнка, найкраща видимість кісткового скелета грудної клітини в цьому місці, на тлі просвітління видно чіткий край спавшегося менш прозорого легкого і зміщення тіні середостіння в здорову сторону (при великій кількості повітря). Невелика кількість повітря в плевральній порожнині може залишитися непоміченим. Кращого його виявлення домагаються при поліпозиційне рентгенологічному дослідженні, виконанні рентгенограм на видиху і в латеропозіції при положенні хворого на протилежному боці.