Лабораторне дослідження випітним рідин (транссудату та ексудату)
Транссудат - це рідина, що накопичується в серозних порожнинах тіла в результаті впливу системних факторів на освіту і резорбцію рідини, а точніше в результаті порушення гідростатичного тиску (на тлі збільшення проникності судин при порушенні загального і місцевого кровообігу) і колоїдно-осмотичного тиску (внаслідок гіпопротеїнемії і / або порушення обміну електролітів) в крові, лімфі і серозних порожнинах. Найчастіше транссудат утворюється при наступних патологічних процесах:
підвищення венозного тиску при серцево-судинної недостатності, захворюваннях нирок, цирозі печінки (портальна гіпертензія);
підвищення проникності капілярних судин, викликане різними токсинами, підвищенням температури і розладом харчування;
зниження концентрації білка в сироватці крові (що призводить до зниження колоїдно-осмотичного тиску, що приводить до утворення набряків і транссудатів);
закупорка лімфатичних судин (призводить до утворення Хілезний транссудатів).
Ексудат - це рідина, що утворюється в результаті ураження серозних оболонок найчастіше через збільшення проникності розташованих в них (як правило, на тлі запального процесу), а також і при порушенні лімфатичного відтоку з серозної порожнини.
Отримання випітним рідин (для правильної постановки клінічного діагнозу та оцінки клінічної ситуації) здійснюється при пункції серозних порожнин в умовах стаціонару спеціально навченим медичним персоналом. Випот збирається в чисту і при необхідності стерильний посуд. Якщо отримано велику кількість випоту, то в лабораторію доставляється частина випоту, але обов'язково остання порція, так як вона найбільш багата клітинними елементами. Для запобігання згортання випоту, що призводить до збіднення клітинними елементами, можна користуватися антикоагулянтами (цитрат натрію, ЕДТА). Слід уникати використання в якості антикоагулянту гепарину, так як він призводить до зміни морфології і деструкції клітинних елементів. При проведенні лабораторного дослідження випітної рідини вирішується питання приналежності випоту до транссудату або ексудату. При цьому оцінюються фізичні, хімічні і мікроскопічні властивості випоту.
Ексудати і транссудату володіють часто різної відносної щільністю, яка вимірюється за допомогою ареометра (урометра). Встановлено, що вміст водянки має щільність від 1,005 до 1,015 г / мл, а ексудат - вище 1,018 г / мл. У транссудате і ексудаті різна концентрація загального білка, яка визначається за допомогою методу з використанням 3% розчину сульфосалициловой кислоти. Оскільки зазвичай концентрація білка досить висока, то рекомендується попередньо розвести випотном рідина в сто раз. У транссудате міститься білок в концентрації від 5 до 25 г / л. В ексудаті концентрація білка зазвичай більше 30 г / л.
Для відмінності транссудата від ексудату також використовують пробу Рівальта (Rivalta). У циліндр об'ємом 100 - 150 мл наливають 100 мл дистильованої води, підкисляють її 2 - 3 краплями концентрованої оцтової кислоти. Потім додають 1 - 2 краплі досліджуваної рідини. Якщо утворюється при додаванні випітної рідини білувате хмарка (нагадує дим від цигарки, який тягнеться за падаючої краплею) опускається до дна циліндра, проба позитивна. Якщо помутніння не утворюється, або з'являється слабка смужка, яка швидко зникає (2 - 3 хвилини), то проба вважається негативною. Проба Рівальта заснована на тому, що в випітним рідинах міститься з'єднання глобулиновой природи серомуцін, який дає позитивну пробу (тобто відбувається денатурація цього білка) зі слабким розчином оцтової кислоти. Також в одному з досліджень було встановлено, що рН реакційного середовища визначає, чи буде проба позитивною чи ні, було показано, що якщо рН вище 4,6, то проба Рівальта, навіть якщо вона була позитивною, стає негативною. Були визначені білки, які беруть участь в пробі Рівальта. Ця група білків відноситься системі білків гострої фази: С-реактивний білок, 1 -антитрипсин, 1-кислий глікопротеїн, гаптоглобін, трансферин, церулоплазмін, фібриноген, гемопексин.
При дослідженні фізичних властивостей випітної рідини визначають колір, прозорість, консистенцію. Колір і прозорість випітної рідини залежать від вмісту в ній білка і клітинних елементів. Консистенція залежить від наявності та кількості муцину і псевдомуцини. За макроскопічними властивостями і мікроскопічною картиною розрізняють серозні, серозно-гнійні, гнійні, гнильні, геморагічні, хілезний, хілусподобние, холестеринові випоти.
Серозні випоти можуть бути як транссудат, так і ексудату. Вони бувають прозорі іноді каламутні через домішки фібрину і клітинних елементів (в цьому випадку говорять про серозно-фібринозних ексудатах), пофарбовані в жовтуватий колір різної інтенсивності. Мікроскопічно в серозно-фібринозних ексудатах визначаються велика кількість лімфоцитів. Такі випоти спостерігаються при різній патології, наприклад при туберкульозі, ревматизмі, сифіліс тощо Серозно-гнійні, гнійні ексудати мутні, жовтувато-зелені з рясним, пухким осадом. Гнійні випоти спостерігаються при емпіємі плеври, перитоніту та ін. Гнилісні ексудати мутні, сіро-зеленого кольору з різким гнильним запахом вони характерні для гангрени легкого та інших процесів, що супроводжуються розпадом тканини.
При проведенні біохімічного дослідження випітної рідини необхідно одночасно проводити забір венозної крові для визначення градієнта сироватка / випотном рідина для ряду біохімічних показників. Хімічні властивості серозних рідин залежать від біохімічних показників сироватки крові. Низькомолекулярні з'єднання в серозних рідинах знаходяться в концентраціях близьких до сироватковим, концентрація ж високомолекулярних сполук нижче в випітним рідинах, ніж у сироватці.
У випітним рідинах можливе визначення будь-якого біохімічного показника, який визначається в сироватці крові. Біохімічні показники визначають після центрифугування випітної рідини. Для диференціювання транссудатів і ексудатів має значення відносини біохімічних показників випітної рідини до таких в сироватці крові (див. Таблицю). Сучасний метод для поділу випітним рідин на вміст водянки або ексудат включає дослідження концентрації загального білка і активності лактатдегідрогенази (ЛДГ) в випітної рідини і сироватці крові пацієнта (докладніше).
Концентрація холестерину також відрізняється в транссудатом і ексудатах. Транссудату містять більш низьку концентрацію холестерину, ніж ексудати. У ексудатах при злоякісних новоутвореннях концентрація холестерину перевищує 1,6 ммоль / л. Концентрація глюкози в серозної рідини збігається з її концентрацією в сироватці крові. Рівень глюкози в ексудаті визначається гликолитическими властивостями мікробів і лейкоцитів. Рівень глюкози знижується в випітним рідинах при новоутвореннях і може відображати активність пухлинного процесу. Дуже низька концентрація глюкози в ексудаті є поганим прогностичним ознакою. Низький рівень лактату в випітної рідини вказує на неінфекційну етіологію процесу (в нормі концентрація лактату в серозної рідини становить 0,67 - 5,2 ммоль / л). При злоякісних новоутвореннях в випітної рідини спостерігається висока концентрація лактату.
Мікроскопічне дослідження випітним рідин включає дослідження нативних препаратів, підрахунок цитоза в камері (при необхідності) і дослідження забарвлених препаратів для диференціювання клітинних елементів. При мікроскопічному дослідженні випітної рідини виявляють клітинні і неклітинні елементи. Серед клітинних елементів виявляють клітини крові (еритроцити, лейкоцити, гістоіцітарние елементи), мезотеліоцітов, клітини злоякісних новоутворень. Серед неклітинних елементів виявляють клітинний детрит (осколки ядер, цитоплазми і т.д.), краплі жиру, кристали (холестерину, гематоидина, Шарко-Лейден) а. У транссудатом на відміну від ексудатів мікроскопічно виявляються переважно лімфоцити і мезотеліоцітов.
Дослідження нативних препаратів має орієнтовний характер. Можна знайти й ідентифікувати еритроцити, лейкоцити, пухлинні клітини, мезотеліальні клітини, кристалічні освіти. Чітка диференціювання лейкоцитів, гістіоцитарних елементів, а також мезотеліальних і пухлинних клітин можлива лише в забарвлених препаратах (дослідження випітним рідин в забарвлених препаратах є основним методам мікроскопічного дослідження). Кількісне визначення вмісту клітинних елементів в випітної рідини здійснюється в камері Горяєва. Для розведення випоту при необхідності користуються фізіологічним розчином хлориду натрію. При необхідності лізису еритроцитів користуються гипотоническим розчином хлориду натрію. Визначення цитоза може бути використано для моніторування проведеного лікування і контролю його ефективності.
Клітинний склад випітним рідин відрізняється різноманітністю. Серед лейкоцитів найбільш часто зустрічаються нейтрофіли. Нейтрофіли в невеликій кількості присутні в випоті будь-якого характеру. Наростання кількості нейтрофілів в випітної рідини вказує на несприятливий прогноз. При переважанні і збільшенні кількості нейтрофілів ексудат набуває гнійний характер. Наявність нейтрофілів з дегенеративними ознаками в ексудаті, а також наростання цих ознак свідчить про тяжкість процесу. Фагоцитарна активність нейтрофілів - сприятлива ознака. Лімфоцити в випітним рідинах в меншій мірі піддані дегенеративних змін, ніж нейтрофіли. Ексудати з переважанням лімфоцитів спостерігаються при туберкульозному ураженні або при злоякісних новоутвореннях. Еозинофіли в випітної рідини мають вигляд клітин з бісегментарнимі ядрами і помаранчевої гранулярной зернистістю. Еозинофільний характер має випіт при кількісний вміст еозинофілів більше 10% клітинного складу. Еозинофільні випоти можуть спостерігатися при паразитарних захворюваннях, алергічних реакціях, туберкульозному процесі, новоутвореннях. На початкових етапах дисемінації злоякісної пухлини по серозним порожнинах часто спостерігається підвищення вмісту еозинофілів в випітним рідинах. Підвищення вмісту еозинофілів в випітним рідинах спостерігається при повторних дослідженнях в разі потрапляння в серозні порожнини повітря або крові під час проведення медичних маніпуляцій або травмах, наприклад при пункції плевральної порожнини, травматичному гематороксе. Поява і збільшення кількості плазматичних клітин в випітної рідини спостерігається при затяжному перебігу запального процесу. Плазматичні клітини в випітним рідинах виглядають так само, як в крові. У випітної рідини часто зустрічаються гістіоцити і макрофаги. Гістіоцити характеризуються різноманітною формою і розмірами. Ядро має овальну або бобовидную форму з ніжною структурою хроматину, цитоплазма може мати колір від сірувато-блакитного до базофільною. Макрофаги відрізняються від гистиоцитов наявністю в цитоплазмі ознак фагоцитозу.
Мезотеліоцітов - це клітини мезотелію, що вистилає серозную оболонку. Вони дуже реактивні. Мезотеліоцітов можуть бути присутніми в препараті одиничними або у вигляді скупчень. При патологічних процесах можуть виявлятися дегенеративні, дистрофічні і проліферативні зміни мезотеліальних клітин. Мезотеліоціт має діаметр 12 - 30 мкм, округлу або овальну форму, ядро розташоване центрально або злегка ексцентрично, хроматин в ядрі розміщений рівномірно, має дрібнозернисту структуру, цитоплазма широка, має колір від ніжно блакитного до синього. Клітини злоякісних ново- утворень в випітної рідини виявляються при первинному (мезотеліома) або вторинному (проростання або метастазування з інших органів і тканин) ураженні серозної оболонки. У більшості випадків питання про первинному або вторинному ураженні серозних оболонок пухлиннимпроцесом вирішити важко. Вірогідним для діагнозу злоякісного новоутворення є виявлення комплексів клітин з вираженими ознаками злоякісності. Для підтвердження характеру неопластического процесу необхідне укладення цитолога.