Кульгавість лікувальна тактика практикуючого лікаря, # 07

The directions of the complex treatment of patients with the intermittent lameness of atherosclerotic etiology and its complication in the form of critical ischemia of lower limbs are examined, including application of the henna-therapeutic angyo-genic preparations.

Встановлено, що саме атеросклероз є причиною ураження периферичних артерій в 80-90% випадків [3], решту становить «чиста» діабетична ангіопатія (без фонового значимого атеросклерозу судин нижніх кінцівок) і ураження судин аутоімунного генезу. Давно відомо, що у хворих з ПХ існує високий ризик розвитку інфаркту міокарда (ІМ) та гострого порушення мозкового кровообігу. Так, в порівнянні зі звичайною популяцією, ризик ІМ у них підвищений від 20% до 60%, а ризик смерті від коронарної патології від 2 до 6 разів. При ПХ ризик розвитку гострого порушення мозкового кровообігу підвищується на 40% [2].

Більше ніж у половини хворих із захворюваннями периферичних артерій вже на момент звернення реєструється IIБ (хірургічна) стадія захворювання за класифікацією А. В. Покровського-Фонтейна, що відповідає перемежовується кульгавості, що виникає при проходженні 50-200 м [4]. Такі пацієнти є кандидатами для проведення ендоваскулярного відкритого або гібридного оперативного лікування [5]. Проте, високий рівень розвитку сучасної реконструктивної хірургії артерій нижніх кінцівок не може вирішити всіх проблем у даної групи пацієнтів. Успіх реконструктивних втручань безпосередньо залежить від стану т. Н. шляхів відтоку - судин, розташованих нижче пахової складки [6]. За деякими даними, до 40% пацієнтів, які потребують оперативного лікування, не може бути виконана артеріальна реконструкція внаслідок дистального або поширеного мультифокального ураження артеріального русла [7].

Поява болю спокою і виразково-некротичних змін шкірних покривів аж до гангрени у пацієнтів з ПХ свідчить про розвиток критичної ішемії нижніх кінцівок (Кінк), стану декомпенсації артеріального кровотоку. Лікування Кінк вимагає більш активного підходу як щодо фармакотерапії, так і хірургічних втручань. Динаміка і статистика Кінк така, що протягом перших 6 місяців після діагностування Кінк кінцівку вдається зберегти лише в 40% випадків, так як 20% хворих помруть, а іншим буде виконана велика ампутація. В результаті до кінця першого року після верифікації діагнозу лише 45% хворих мають шанс збереження кінцівки, близько 30% продовжують жити після ампутації стегна або гомілки, чверть пацієнтів не переживуть цей часовий рубіж (рис. 1) [2].

Сучасні підходи до консервативної терапії

Всім пацієнтам з ПХ показана ефективна фізичне навантаження - дозована ходьба, тобто ходьба до появи майже максимальної ішемічної болю (клас доказовості I). Програма лікувальної фізкультури рекомендується в якості початкової форми лікування пацієнтів з перемежающей кульгавістю як основного прояву хронічної ішемії нижніх кінцівок (ХІНК) (рівень доказовості A). Тривалість занять лікувальною фізкультурою становить від 30 до 45 хв мінімум, заняття проходять 3 рази на тиждень, мінімальний курс - 12 тижнів. Максимальна ефективність дозованої ходьби проявляється через 1-2 місяці і зберігається через 3 і більше місяців. Сприятливий ефект пояснюється поліпшенням метаболізму скелетної мускулатури, збільшенням м'язової маси, а також поліпшенням функції ендотелію і, в меншій мірі, формуванням колатеральногокровообігу [2].

Крім модифікації факторів ризику і дозованої ходьби, цільове консервативне лікування має такі основні вектори: профілактика тромботичних і серцево-судинних ускладнень (ІМ, інсульт, смерть через серцево-судинних подій) шляхом тривалого прийому антитромбоцитарних агентів, прийом фармацевтичних препаратів комплексного і метаболічної дії . Тривалий, часто довічний прийом лікарських препаратів передбачає чітке дотримання режиму дозування і прийому препаратів, виконання нефармакологических лікувальних заходів, а також регулярне спостереження у лікаря. «Прихильність до терапії» пацієнта є ключовим фактором, який дозволяє досягти високої ефективності лікування [11].

Важливим напрямком є ​​контроль за рівнем ліпідів у крові. Лікування інгібіторами гідроксіметілглутаріл-ацетил-коензим А-редуктази (статини) показано всім пацієнтам із захворюваннями периферичних артерій (ЗПА) для досягнення цільового рівня ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) менше 100 мг / дл (клас доказовості I). Лікування дисліпідемії знижує ризик розвитку небажаних серцево-судинних подій у пацієнтів з атеросклерозом. Однак клінічна картина важкого ураження артеріального русла нижніх кінцівок не завжди строго корелює зі змінами ліпідного спектра крові і рівнем холестерину і ЛПНЩ [2].

Всім пацієнтам з ЗПА, як з ПХ, так і Кінк, показаний контроль рівня глюкози крові (зменшення рівня глікозильованого гемоглобіну до 7%), а при наявності цукрового діабету - інтенсивна терапія антігіперглікеміческого препаратів або інсуліном, а також ретельний догляд за шкірою стоп і гомілок (клас доказовості I) [2].

Крім контролю за рівнем глюкози, важливим напрямком в корекції факторів ризику ЗПА є контроль рівня артеріального тиску (АТ). Оптимальним у пацієнтів без супутньої патології слід вважати рівень АТ менше 140/90 мм рт. ст. в той час як наявність таких станів, як артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, хронічна серцева недостатність, цукровий діабет і ниркова недостатність, обумовлюють необхідність підтримки цифр АТ на рівні менше 130/80 мм рт. ст. (Клас доказовості I). Цільовими препаратами є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), достовірно знижують ризик розвитку ІМ, інсульту і смерті через серцево-судинних подій у пацієнтів з ЗПА [2].

Антиагрегантная (антитромбоцитарна) терапія у вигляді прийому Аспірину в дозуванні 75-325 мг / добу або клопідогрелю 75 мг / добу показана пацієнтам з атеросклерозом артерій нижніх кінцівок для зниження ризику серцево-судинних подій (клас доказовості I). Практичному лікарю слід пам'ятати, що у пацієнтів з ЗПА пероральніантикоагулянти з метою профілактики небажаних серцево-судинних ішемічних подій застосовуватися не повинні [2].

Пентоксифілін в дозі 1200 мг на добу може розглядатися як один з основних препаратів для збільшення максимально прохідною дистанції (МПД) у пацієнтів з ПХ (клас доказовості IIB). Пентоксифілін покращує мікроциркуляцію і реологічні властивості крові, має судинорозширювальну дію, блокує фосфодіестеразу і сприяє накопиченню циклічного аденозинмонофосфату в клітинах, що призводить до мінімального, але статистично значущого збільшення ДБХ на 21-29 метрів і максимально прохідною дистанції на 43-48 метрів [2, 14 , 15].

Сулодексид (250 ЛЕ перорально 2 рази в день), раніше рекомендований до застосування у пацієнтів з Кінк, в даний час рекомендований пацієнтам з ПХ. У даній когорти пацієнтів сулодексид збільшує ДБХ до 95% при курсовому застосуванні в поєднанні з парентеральним введенням (клас доказовості II А). Ефективність препарату пояснюється комплексним впливом на основні ланки патогенезу захворювання: корекція дисфункції ендотелію, нормалізація реології крові і мікроциркуляторного русла, підвищення фібринолітичної активності.

Перспективним напрямком в комплексному лікуванні пацієнтів з ПХ атеросклеротичної етіології є корекція дисфункції ендотелію, спрямована на стимуляцію синтезу оксиду азоту (NO) клітинами ендотелію. Дисфункція ендотелію виражається в підвищеній проникності і адгезивности, а також в збільшеною секреції прокоагулянтних і судинозвужувальних чинників, що може розглядатися в якості раннього етапу розвитку судинного ураження [16]. NO є важливим регулятором метаболізму клітин і відіграє важливу роль в патогенезі ендотеліальної дисфункції [17]. Позитивний вплив, спрямоване на корекцію дисфункції ендотелію, може мати интермиттирующая пневмокомпрессия, в тому числі у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок [18-20]. Іншим вектором корекції ендотеліальної дисфункції є застосування препаратів групи інгібіторів ангіотензинперетворюючих ферментів, переважно периндоприлу, блокаторів рецепторів ангіотензину II, переважно лозартану [21-23], а також бета-блокаторів, переважно небиволола [24-26]. Це особливо важливо, враховуючи високу поширеність артеріальної гіпертензії, а також ішемічної хвороби серця і хронічної серцевої недостатності у пацієнтів з ХІНК. Бета-адреноблокатори є ефективними антигіпертензивними препаратами і не протипоказані пацієнтам із захворюванням артерій нижніх кінцівок, як це уявляють більшість практичних лікарів [2].

Корекція дисфункції ендотелію також можлива за рахунок стимуляції секреції NO екзогенними факторами системи L-аргінін - NO - гуанілатциклази, зокрема, при використанні попередника оксиду азоту L-аргініну [27-29]. Терапія, спрямована на корекцію ендотеліальної дисфункції, є надзвичайно перспективною, проте в даний час знаходиться здебільшого на стадії клінічних досліджень.

В даний час до Державного реєстру лікарських средствУкаіни включений генно-терапевтичний препарат Неоваскулген, активною речовиною якого є сверхскрученная плазмида з геном VEGF165. Його безпеку і ефективність були досліджені в ході багатоцентрових контрольованих рандомізованих досліджень, які показали достовірне збільшення дистанції безбольової ходьби, а також ряд інших ефектів, що включають збільшення тканинного напруги кисню, в деякій мірі - лінійної швидкості кровотоку, лодижечно-плечового індексу [37, 38]. Препарат призначений для включення в комплексну терапію пацієнтів з IIa-III ступеня ПХ (по Покровському-Фонтейну) атеросклеротичного генезу. Препарат вводиться по 1,2 мг місцево внутрішньом'язово дворазово з інтервалом в 14 діб. Можливості препарату реалізуються в складі комплексної терапії. В рамках клінічних досліджень ефективність препарату була оцінена у пацієнтів, яким не виконувалися хірургічні методи реваскуляризації і яким не призначалася терапія препаратами групи простагландинів. Встановлено, що протягом півроку у пацієнтів детектували приріст дистанції безбольової ходьби в середньому на 110,4%, а через рік на 167,2%. Більшою мірою відповідали на терапію хворі з більш важкою стадією процесу - III, для них встановлені прирости 231,2 і 547,5% відповідно. Також статистично значущі зрушення реєструються при контролі черезшкірно визначається напруги кисню. У меншій мірі змінюються показники макрогемодінамікі - лодижечно-плечовий індекс і лінійна швидкість кровотоку. Важливо, що при оцінці якості життя у таких пацієнтів встановлено значний приріст за шкалою «фізичний компонент здоров'я» (p = 0,001).

При лікуванні Кінк, в разі неможливості виконання ендоваскулярної або відкритою артеріальною реконструкції, терапевтичний підхід відрізняється від лікування ПХ. Простаноїди, препарати простагландину Е1 (PGE1) і простацикліну I2 (PGI2), найбільш вивчені при лікуванні Кінк. Численні дослідження показали, що парентеральне їх введення протягом 7-28 днів може зменшити болі в спокої і сприяти загоєнню трофічних виразок і, в ряді випадків, дозволяє уникнути або відстрочити ампутацію кінцівки (клас доказовості IIB, рівень доказовості А) [2].

Дані по ефективності гіпербаричної оксигенації, спінальної нейростімуляціі, а також застосовуваних на терріторііУкаіни традиційних видів фізіотерапії (лазеротерапія, магнітотерапія) в лікуванні Кінк є суперечливими, в зв'язку з чим чітких рекомендацій щодо їх застосування не існує [2]. Обнадійливі дані отримані щодо проведення регіонарного катетерного тромболізису в комплексній терапії Кінк при діабетичної ангіопатії. Метою локального тромболізису у даній когорти пацієнтів служить лікування і профілактика микротромбообразования, стабілізація коагуляційних властивостей крові [2].

Р. Є. Калінін *, 1, доктор медичних наук, професор
Н. Д. Мжаванадзе *
Р. В. Дєєв **, кандидат медичних наук

* ГБОУ ВПО РязГМУ МОЗ РФ, Павлоград
** ВАТ Інститут стовбурових клітин людини, Київ