Краніотомія, плодоразрушающие операції
Краніотомія - операція, в результаті якої зменшується обсяг голівки плоду. Застосовують в основному для усунення просторового невідповідності між голівкою плода і родових каналом, яке буває при вузькому тазі (при зменшенні істинної кон'югати до 7,5 см і нижче розродження можливо лише за допомогою кесаревого розтину або шляхом зменшення розмірів голівки плоду); неправильному передлежанні і вставлянні головки - задній вид лицевого передлежанні, лобне передлежання, заднетеменное вставляння; гідроцефалії; звуженні м'яких родових шляхів рубцями, пухлиною; внутрішньоутробної смерті плода при важкому стані породіллі (токсикоз вагітності, декомпенсований порок серця).
Умови для проведення краніотомії - відсутність абсолютного звуження тазу (справжня кон'югата вище 6,5 см), відкриття маткового зіва до 2-3 поперечних пальців (при такому розкритті можливо лише зменшення розмірів голівки плоду, витяг перфорованої головки можливо тільки при досягненні повного розкриття маткового зіву ); нерухоме стояння головки, що досягається фіксацією її зовні через черевні стінки протягом всієї операції. Недотримання цієї умови може спричинити зісковзування інструментів з головки і поранення м'яких тканин родових шляхів.
Краніотомія складається з трьох послідовних етапів (хірургічних прийомів): перфорації (прорив черепа плода); ексцеребраціі (спорожнення вмісту черепа); краніоклазія (витяг зменшеною в розмірах головки краніокластом).
Перфорація головки полягає в освіті штучного отвору в черепі, через яке видаляють мозок, внаслідок чого зменшується обсяг головки. Перфорації голівки виробляють спеціальними інструментами - перфораторами. Найбільш поширені трепановідний перфоратор Н. Н. Феноменова і ножніцевідний перфоратор Бло (див. Акушерсько-гінекологічний інструментарій). Перфоратор Н. Н. Феноменова має кілька великі переваги, так як надівається на нього гільза оберігає м'які тканини породіллі від можливих пошкоджень. При застосуванні перфоратора Бло можливість поранення м'яких тканин значно вище. Перфоратор Н. Н. Феноменова дає можливість виробляти перфорацію будь-якій частині черепа (шва, джерелець, безпосередньо кістки). Перфоратором Бло кістка перфорується з великими труднощами, краю отвори в кістки стають нерівними, осколкових, тому їм слід пробийте тільки шви і джерельця.
Для перфорації передлежачої головки необхідні: широкі довгі вагінальні дзеркала, перфоратор, краніокласт, довгі вигнуті ножиці, кісткові щипці, велика тупа ложка, катетер з подвійним струмом, гумова трубка, гуртка Есмарха. Операція проводиться на операційному столі або Рахманівському ліжка.
Підготовка породіллі: дезінфікують зовнішні статеві органи і передню черевну стінку, спускають сечу. Під час операції помічник фіксує головку зовні у вході в таз. Операцію проводять під інгаляційним наркозом. При перфорації треба бути впевненим в тому, що серцебиття плода відсутня. Для уточнення умов виробництва операції і вибору місця для прориву необхідно попереднє вагінальне дослідження. При задньому виді потиличного передлежання найбільш сприятливими для перфорації є область малого джерельця і стреловидного шва, при розгинальних передлежання - область великого джерельця, при лобному - лобного шва, при особовому - область очниці. При різних інших відхиленнях від нормального біомеханізма пологів слід проводити перфорацію в будь-якій ділянці черепа, прилежащем до розчиненого зіву шийки матки. При перфорації наступної голівки операцію проводять через великий потиличний отвір (при передньому виді) або під'язикову область (при задньому).
Техніка перфорації визначається вибором перфоратора. Перфоратором Н. Н. Феноменова (рис. 1) перфорацію виробляють під контролем зору. Вагінальними дзеркалами оголюють піхву, що гарантує безпеку операції і створює можливість чіткості в діяльності акушера. Шкіру голівки плоду захоплюють щипцями-двозубця, розсікають скальпелем протягом 2-3 см. До оголеною кістки черепа вістрі перфоратора прикладають впритул так, щоб вісь його була перпендикулярна поверхні черепа, просвердлюють отвір в черепі, яке збільшують гвинтоподібними рухами за годинниковою стрілкою.
Перфорація колючим провідником (перфоратором Бло) проводиться під контролем руки, яку мають у своєму розпорядженні спереду, тильною поверхнею у напрямку до лона (рис. 2). Перфоратор вколюють в головку (краще в область швів або джерельця) або при особовому передлежанні в область очниці. У момент введення перфоратора рукоятку останнього опускають назад. Отвір в черепі плода роблять хрестоподібно, для чого після розведення бранш в одному напрямку повертають рукоятку перфоратора (не виймаючи його з порожнини черепа) на 90 ° і роблять другий розріз перпендикулярно до першого.
Ексцеребрація - руйнування і видалення мозку плода через перфораційні отвір. Мозок руйнують тупий ложкою; залишки його вимивають стерильним фізіологічним розчином з кухля Есмарха, вміщеній на висоті близько 1,5 м, через гумовий шланг, до якого прикріплений наконечник. Для ексцеребраціі застосовують також ложку-катетер, сконструйовану Б. Н. Агафоновим (ексцеребратор). Для повного спорожнення черепної коробки від речовини мозку через порожнину черепа пропускають близько 2 л розчину.
Краніоклазія - витяг плода спеціальним інструментом (краніокластом) - заключний етап краніотомії. Її виробляють тільки при повному розкритті шийки матки. Після перфорації, проведеної при неповному розкритті маточного зіва, вдаються до накладення шкірно-головних щипців з підвішуванням вантажу до рукоятки щипців (200-300 г) і стимуляції родової діяльності окситоцином. Самостійне народження плода при зменшеній в розмірах голівці можливо тільки при гарній родової діяльності і задовільному стані породіллі.
Краніокласт накладають у всіх відділах і розмірах малого таза. Вигин ложок краніокласта повинен збігтися з лінією головного (лицьовій) кривизни. Першою вводять через перфораційні отвір масивну ложку (рис. 3), потім зовні на личко накладають закінчать ложку (рис. 4). Кінці ложок максимально зближують і фіксують гайкою (рис. 5). Після накладення краніокласта слід переконатися в тому, що ні захоплені м'які тканини родових шляхів. Після пробної тракції вдаються до вилучення головки (рис. 6). Витяг перфорованої головки виробляють за правилами, що існують для вилучення її щипцями. При цьому відтворюють окремі моменти біомеханізма пологів. При голівці, що стоїть на вході в малий таз, тракції роблять на шкарпетки, при знаходженні головки в порожнині малого тазу - на коліна, при голівці, що опустилася на тазове дно, - на обличчя сидячого акушера.
Перфорацію наступної голівки виробляють через великий потиличний отвір (рис. 7). Рекомендують перед цим розсікти шкіру шиї скальпелем. Перфоровану головку витягають ручними прийомами при одночасному натисканні на неї зверху або краніокластом.
Техніка операції може значно ускладнитися, якщо після народження тулуба головка знаходиться високо над входом в малий таз або притиснута до нього. Проникнути в великий потиличний отвір можна лише при розчленуванні атланта з потиличної кісткою. Р. М. Романовський рекомендує підвести вістря перфоратора до подзатилочной ямці, яку необхідно попередньо намацати пальцями лівої (допоміжної) руки. Безпечніше зробити це під контролем зору, ввівши підйомник для захисту м'яких тканин матері від пошкоджень при можливому сковзанню перфоратора.
Мал. 1. Перфорація головки перфоратором Феноменова. Мал. 2. Прорив головки перфоратором Бло. Мал. 3. Введення масивної ложки краніокласта в порожнину черепа після перфорації. Мал. 4. Накладення другої ложки краніокласта. Мал. 5. Фіксація головки шляхом загвинчування гайки краніокласта. Мал. 6. Витяг голівки плоду за допомогою краніокласта.