Комбінована антигіпертензивна терапія

Ко-діован (80 мг або 160 мг Діовану + гідрохлортіазид)

Лікування аг в особливих групах і ситуаціях аг в літньому віці

АГ зустрічається у 30-50% людей старше 60 років, а в наступні 5 років її частота в цій групі істотно збільшується. У хворих 40-50 років, які страждають на АГ, тривалість життя на 10 років менше, ніж при відсутності АГ. До 80 років частота ускладнень АГ залежить від тривалості захворювання, в більш старшому віці цієї закономірності не відзначено.

Підвищення САД на 10 мм. рт. ст. при його рівні 140 мм. рт. ст. у віці старше 60 років призводить до почастішання ускладнень на 30%.

Сучасні рекомендації розглядають систолічний АТ поряд з діастолічним як критерій діагностики, тяжкості перебігу та ефективності антигіпертензивної терапії. Це пов'язано з тим, що в проспективних дослідженнях (MRFIT) встановлено тісний, незалежна від віку, асоціація систолічного артеріального тиску з ризиком розвитку коронарних, ниркових і мозкових ускладнень (більш сильна, ніж в разі діастолічного). Нещодавно було встановлено, що ще більше значення має підвищений пульсовий тиск.

У міру старіння (починаючи з 40-45 років) максимальне АТ підвищується на 3-6 мм. рт. ст. за 1 році, у чоловіків цей процес йде поступово, а у жінок після менопаузи відзначається більш значне підвищення кінцевого систолічного артеріального тиску. У віці старше 60 років ДАТ знижується до 70-80 мм. рт. ст. Ці зміни відображають процес вікового ущільнення стінок аорти і її гілок.

NB! Гіпертензію не можна ні в якому разі вважати неминучим результатом старіння.

Особливості прояви АГ в похилому віці:

Висока частота АГ, особливо ізольованою систолічною;

Убогість об'ёктівних симптомів;

Функціональна недостатність мозку, нирок;

Високий відсоток ускладнень (інсульт, інфаркт, серцева недостатність);

Гіпокінетичній тип гемодинаміки;

Псевдогіпертензія - «гіпертензія» в результаті збільшення жорсткості судин;

Часто зустрічається гіпертензія білого халата, постпрандиальная і ортостатичнагіпотензія;

Менша частота симптоматичних гіпертензій (крім реноваскулярной); якщо гіпертензія починається після 60 років необхідно виключити гіпертензію в результаті атеросклерозу ниркових артерій.

Відмінності нейрогуморальних факторів, що беруть участь в генезі АГ у літніх:

Зниження рівня реніну в плазмі крові;

Зменшення функціонуючих -АР при нормальній функціі-АР.

Підвищення артеріального тиску у літніх має 2 основні причини:

Ізольована систолічна гіпертензія - виникає на тлі попереднього нормального тиску;

ЕГ, має місце в більш молодому віці і зберігається при переході в більш старшу вікову групу, часто набуває рис ІСГ.

Причин, розглядати АГ у літніх людей, включаючи ізольовану систолічну гіпертензію, окремо від первинної гіпертензії немає. Причина - в доведеної ефективності лікування в цій групі в плані зниження ризику серцево-судинних захворювань, по крайней мере, в тій же мірі, що і у пацієнтів середнього віку. При цьому необхідно пам'ятати, що ІСГ - симптоматична гіпертензія з відомою причиною - ущільнення стінок аорти і великих еластичних артерій.

Лікування ЕГ у літніх

Лікування АГ у літніх пацієнтів слід починати з немедикаментозних заходів, перш за все обмеження прийому кухонної солі і зниження маси тіла. Якщо цільове тиск не досягнуто, показано медикаментозне лікування. Початкові дози антигіпертензивних препаратів повинно бути в 2 рази менше, ніж у осіб молодого і середнього віку. Рекомендується починати лікування з діуретиків зважаючи на їх доведеного впливу на захворюваність і смертність у осіб похилого віку.

З огляду на клінічні особливості АГ у літніх людей, з обережністю слід застосовувати препарати, здатні викликати ортостатичну гіпотензію (-АБ) і порушення когнітивних функцій (центральние2 АМ).

Цільовий рівень АТ у літніх пацієнтів такий же, як і у молодих, проте в разі тяжкої, які тривалий час нелеченной систолічною гіпертензії досить зниження систолічного артеріального тиску до 160 мм. рт. ст.

Принципи медикаментозного лікування хворих з ІСГ:

Поступове зниження АТ на 30% (більш значне зниження може сприяти мозковий і ниркової недостатності);

Контроль за лікуванням за допомогою вимірювання артеріального тиску стоячи і лежачи;

Низька початкова доза антигіпертензивних препаратів;

Контроль за функцією нирок, електоролітним і вуглеводним обмінами;

Проста терапевтична модель поєднується з немедикаментозними методами;

Індивідуальний підбір медикаментів з урахуванням поліморбідності.

Тактика гіпотензивної терапії:

До яких цифр слід знижувати АТ у хворих з ІСГ?

Або до нормальних,

Або на 20 мм. рт. ст. якщо вихідне АТ в межах 160-180 мм. рт. ст.,

Або до рівня менше 160 мм. рт. ст. якщо вихідне АТ перевищувало 180 мм. рт. ст.

Якщо у хворого немає ІХС, то чим нижче АТ, тим вище тривалість життя. Значне зниження артеріального тиску при наявності ІХС може викликати погіршення коронарного кровообігу. Ризик ІМ нижче при ДАТ в межах 90 мм. рт. ст.

Якою має бути темп зниження АТ у літніх з ІСГ?

При невідкладних станах слід знижувати АТ протягом 24 годин;

В інших випадках немає підстав приймати екстрені заходи - протягом декількох тижнів - місяців (швидке зниження АТ - ГПМК).

Особливості медикаментозної терапії ІСГ

У низьких дозах (12,5-25 мг гідрохлортіазиду одноразово вранці щодня або через день);

Індапамід 2,5 мг / добу. Поступається ІАПФ і БКК за здатністю викликати регрес гіпертрофії лівого шлуночка. У терапевтичній дозі диуретические ефекти субклинические. Підсилює захисну функцію ендотелію, попереджає агрегацію тромбоцитів, знижує чутливість судинної стінки до пресорних агентів. Чи не знижує толерантності до глюкози, в тому числі у хворих на ЦД.

Дослідження SystEyrпродемонстріровало здатність дигідропіридинових антагоністів кальцію тривалої дії попереджати розвиток інсультів в групі літніх пацієнтів з ізольованою систолічною гіпертензією.

Кошти першого ряду: амлодипін, исрадипин. Також можуть використовуватися пролонговані ніфедипін:

Форми з 2-х фазним вивільненням лікарської речовини - адалат SL- містить мікрогранули швидко (5 мг) і повільно (15 мг) вивільняється ніфедипіну.

Терапевтичні системи - GITS (шлунково-кишкова терапевтична система) - адалат і прокардіаXLпо фармакокінетики відрізняються від інших пролонгованих форм ніфедипіну - постійна концентрація активної речовини без піків і спадів.

При лікуванні ІСГ БКК показані враховуючи низьку активність реніну у літніх, наявність супутніх захворювань (ІХС, СД, БА, захворювання периферичних судин, подагра).

Амплодипіну може бути використаний в якості монотерапії у більшості хворих похилого та старечого віку (в дозі 5-10 мг). Ісрадіпін застосовується в дозі 2,5-5 мг 1-2 рази на день. Ніфедипін ретард в дозі 30 мг 1 раз на добу.

Показані при лікуванні ІСГ у хворих похилого та старечого віку при відсутності протипоказань. Препаратами першого ряду є пропранолол в дозі 20-80 мг 1-2 рази на добу; атенолол 50-100 мг 1 раз на добу; метопролол 100 мг 1 раз на добу; бетаксолол 5-10 мг / добу.

До препаратів першого ряду відносять каптоприл в дозі 25,5; 25 і 50 мг 2-3 рази на день; периндоприл 4 мг 1-2 рази на добу; еналаприл 5-20 мг 1-2 рази на добу; рамиприл 2,5-5 мг 1 раз на добу; трандолаприл 2-4 мг / добу; фозиноприл 10-20 мг / добу.