Колоті рани шиї - пошкодження судин

Колоті рани шиї. незважаючи на зовнішній нешкідливий вид, є не менш небезпечними. При цьому часто пошкоджуються магістральні судини, трахея, стравохід. Більш того, саме при колотих пораненнях холодною зброєю найчастіше спостерігаються рани першої зони шиї з напрямком ранового каналу вниз, через грудну апертуру і з поширенням в середостіння або плевральну порожнину, так само як і рани грудей з напрямком ранового каналу вгору, в область шиї.

На відміну від колото-різаних і тим більше різаних ран, при яких пошкодження судини означає зовнішня кровотеча, при колотих пораненнях пошкодження навіть магістральної судини супроводжується кровотечею в товщу навколишніх тканин з утворенням гематом різного об'єму. Наростаючи, гематома може здавлювати трахею, відтісняти гортань, стравохід.

Кровотеча з сонної артерії. внаслідок тромбозу раневого каналу в оточуючих тканинах, може зупинитися ще до надходження в стаціонар з утворенням помилкової аневризми (пульсуючою гематоми), стінками якої служать зовнішні шари тромбу. Внаслідок тісного прилягання сонної артерії, внутрішньої яремної вени і стовбура блукаючого нерва поранення цій галузі (особливо вогнепальна) призводить до одночасного пошкодження всіх цих структур.

При одночасному пошкодженні сонної артерії і яремної вени виникає артериовенозная фістула зі скиданням крові з артерії у вену. Одночасне пошкодження сонної артерії і яремної вени при пораненнях холодною зброєю зустрічається в 3% спостережень.

Освіта помилкової аневризми з припиненням кровотечі дає певний виграш у часі, але все одно є жизнеугрожающим станом, тому що час розриву цієї аневризми важко передбачити. Скидання крові з сонної артерії в яремну вену, внаслідок сильного шунтуючого ефекту, через кілька місяців може призвести до серцевої недостатності, і тому також повинен бути усунутий хірургічним або ендоваскулярних шляхом, в залежності від розміру дефекту стінки артерії.

Поранення сонної артерії і внутрішньої яремної вени може супроводжуватися пошкодженням стовбура блукаючого нерва. У літературі відомо лише одне спостереження перерви стовбура блукаючого нерва і поранення внутрішньої яремної вени (без пошкодження сонної артерії) при вогнепальне поранення [Ghaemmaghami V. et al.]. Пошкоджена вена була лігірована, блукаючий нерв був відновлений кінець-в-кінець циркулярним швом за епіневрій проленом.

Якщо говорити про частоту поранень різних артерій шиї. то найчастіше пошкоджуються гілки зовнішньої сонної артерії (18%), далі йдуть підключичної (9%), загальна сонна артерія (5%), хребетна (4%), стовбур зовнішньої сонної артерії (2%) і стовбур внутрішньої сонної артерії (1 %).

Морфологія поранень кровоносних судин вкрай різноманітна - від поверхневих «подряпин» адвснтіціі до руйнування стінок посудини на значному протязі.

М. І. Литкін і В. П. Коломієць ще в 1973 р виділили наступні види поранень магістральних судин (незалежно від їх локалізації - шия, груди, живіт або кінцівки):

I. Поранення холодною зброєю.
- дотичні рани, не проникають в просвіт судини;
- бічні пошкодження;
- наскрізні рани з ушкодженням протилежних стінок посудини;
- неповне перетин;
- повне перетин.

II. Вогнепальні поранення.
- дотичні поранення, не проникають в просвіт судини;
- сліпі рани, які проникають в просвіт судини;
- наскрізні рани з руйнуванням всіх протилежних ділянок судинної стінки;
- перерва;
- великі руйнування судини.

Що стосується поранень підключичних судин, то вони можуть бути пошкоджені як вище, так і нижче ключиці. При колотих пораненнях з утрудненим відтоком крові назовні утворюється велика гематома, яка може досягти такого ступеня, що настає параліч плечового сплетення, а здавлення трахеї може призвести до асфіксії.

Анатомічні кордону і області шиї.
а - вид спереду. 1 - підборіддя трикутник; 2 - підщелепної трикутник; 3 - подпод'язичная область; 4 - сонний трикутник; 5 - для лопатки трахеальний трикутник; 6 - грудино-ключично-соскоподібного область;
б - вид збоку. 1 - підборіддя трикутник; 2 - підщелепної трикутник; 3 - зачелюстную ямка; 4 - сонний трикутник; 5 - грудино-ключично-соскоподібного область; 6 - бічний трикутник шиї; 7 - надключична область

До цього часу поранення хребетної артерії вважалося фатальним, і в літературі відомо песимістичний висновок відомого французького хірурга XIX століття L. Sanson: «Хребетна артерія не може бути дотувати через велику глибину залягання, не може бути перетиснута - кістковий канал захищає її, каутеризація також вкрай важким. Поранення цього судини лежить за межами засобів лікарського мистецтва »[Sanson L.].

За даними D. Demetriades і співавт. поранення хребетної артерії були виявлені у 1,2% з 335 пацієнтів. Цей висновок був зроблений на підставі тільки даних фізикального обстеження. В іншій групі з 176 пацієнтів, де був застосований такий об'єктивний метод діагностики, як ангіографія, частота пошкоджень хребетної артерії склала 7,4%.

Поранення вен зустрічаються значно частіше: зовнішня яремна вена -в 41% від числа всіх спостережень пошкоджень судин шиї, внутрішня яремна - в 26% і підключична вена - в 3%. При пошкодженні внутрішньої яремної вени її рана зяє, темна кров безперервним струменем закінчується в такій кількості, що може швидко настати смерть. Мимовільної зупинки кровотечі не настає. Ще більш небезпечні поранення підключичної і безіменній вен. При перетині великих вен шиї існує реальна небезпека масивної повітряної емболії, яка зустрічається в 2-5% поранень шиї.

При вдиху венозна кров в силу розрідження з центрального кінця вени швидко спрямовується в праве передсердя, захоплюючи через дефект стінки вени бульбашки повітря. Цьому сприяють анатомічні особливості яремної і підключичної вен: яремна вена тісно зрощена з власною фасцією шиї, підключичної - з окістям ключиці, внаслідок чого просвіт цих судин немає спадается. Невеликі порції повітря не приводять потерпілого до смерті, хоча сприяють розвитку серцевої недостатності, а внаслідок масивної мікроемболіі судин легенів - до дихальної недостатності. Велика кількість повітря блокує праві відділи серця, що призводить до асистолії.

В цілому поранення судин шиї. за матеріалами Обласної лікарні, були у 114 з 429 постраждалих з пораненнями шиї, що склало 26,6%. Найбільш часто такого роду ушкодження зустрічалися при пораненнях другої зони шиї, досягаючи 4,8% від числа всіх спостережень поранень цієї зони. Поранення судин першої зони шиї зустрічалися в області лівого венозного кута (10%), надключичних областей (по 5% зліва і справа) і рідше в області яремної ямки (3%). Поранення судин третьої області шиї зустрічалися рідко - від 2 до 4% від числа всіх пораненні шиї.