Колапс трахеї і методи стабілізації

Ще фото

Колапс трахеї характеризується сплющеними хрящовими трахеального кільцями і розвитком вільної надлишкової дорсальній трахеальной мембрани з наступним звуженням трахеї та обструкцією.

Етіологія даного захворювання до кінця не відома. Колапс може бути первинним і вторинним. Первинний колапс може бути фіксованим або динамічним, відбувається частіше у молодих собак і найчастіше є спадковим. Вторинний колапс, - придбаний, відбувається як ускладнення різних хвороб органів дихання і кровообігу. Вторинний колапс завжди динамічний. Також колапс трахеї буває в шийному або грудному відділі, а також може поширитися в бронхи. Колапс трахеї як первинне захворювання зустрічається переважно у собак дрібних порід (йоркширського тер'єра, карликовий шпіц, той-тер'єр, чихуахуа і ін.).

У процес втягуються дорсальная трахеальная мембрана і хрящові кільця трахеї. Якщо дорсальная мембрана надлишкова або ослаблена, а трахеальні кільця без змін, то ми маємо справу з 1-й-2-м ступенем колапсу. При колапсі в шийному відділі дорсальная мембрана втягується при вдиху, якщо колапс в грудному відділі і головних бронхах, - то при видиху, викликаючи тим самим функціональний стеноз. Коли в процес втягуються хрящові кільця трахеї, мова йде про 3-й і 4-го ступеня колапсу. Хрящові кільця стають більш щільними і перестають тримати С-подібну форму трахеї. Припускають, що це пов'язано зі зменшенням гликопротеинов і глікозаміногліканів в хрящі трахеальних кілець. Кільця трахеї коротшають і стають більш щільними дорсовентрального, утворюючи щельовідні просвіт, просвіт трахеї стає менше, ніж у собак того ж розміру. В результаті, - площа поперечного перерізу набагато менше функціонального просвіту трахеї, що веде до підвищення опору дихальних шляхів. Все це сприяє хронічного запалення трахеї. Через це відбуваються зміни в епітелії, що вистилає трахею, зменшується кількість війчастих клітин (вони відповідальні за очищення трахеї), і збільшується вироблення густого слизу. Ці зміни сприяють погіршенню дихання і посилення кашлю. Ослаблені грудні хрящові кільця трахеї і бронхіальні хрящі дозволяють внутрішньогрудних дихальних шляхах коллабірованних під час видиху, результатом чого є високий тиск на видиху і збільшення резистентності легеневих судин. Збільшення тиску в легеневих судинах призводить до гіпертрофії правої половини серця.

Клінічні симптоми колапсу трахеї можуть з'явитися в будь-який момент, а можуть і не проявлятися, часом ми можемо і не здогадуватися про наявність даного захворювання у тварини. Наявність симптомів, характерних для колапсу трахеї, проявляється в приступообразном, сухому кашлі, який легко викликається збудженням, натягуванням повідка або пальпацією трахеї. У важких випадках між нападами кашлю спостерігається стридор (свистяче дихання), а також задишка, ціаноз, іноді напади задухи і колапс. При шийному колапсі трахеї має місце переважно інспіраторна задишка; при колапсі всередині грудної клітини внаслідок підвищеного транстрахеобронхіального тиску під час видиху має місце переважно експіраторнаязадишка, і іноді буває додатково чути хлопок від зіткнення стінок трахеї один з одним.
Діагностика і лікування
Діагностика пацієнтів з дихальною недостатністю дуже ускладнена, тому як деякі діагностичні тести вимагають анестезії. Пальпація трахеї провокує на сильний кашель зі спазмами, пальпація в шийному відділі може збільшити тяжкість задишки через збільшення уплощенія трахеї.

Діагноз можна поставити в результаті рентгеноскопії пацієнтів в латеральному лежачому положенні. Рентгеноскопія має кращу діагностичної цінністю, ніж рентгенографія, тому що дозволяє візуалізувати трахею в русі, при диханні. Якщо ж немає можливості провести рентгеноскопію, то необхідно досить точно вловити момент вдиху або видиху на рентгенограмі. Рентген шийного відділу трахеї проводять на момент вдиху, грудний відділ трахеї, - в момент видиху. У важких пацієнтів рентгеноскопія може проводитися в стоячому латеральном положенні (рис.1,2).

Ендоскопія є кращою діагностикою для оцінки трахеї і бронхів, але проводиться тільки під анестезією. Трахеобронхоскопія дозволяє розглянути трахею зсередини на всьому її протязі, оцінити стан її слизової оболонки, оцінити рух трахеї під час дихального циклу. Трахеоскопія вважається «золотим стандартом» діагностики і використовується для підтвердження діагнозу. За наявності змін всередині просвіту трахеї і бронхів виділяють 4 ступеня колапсу трахеї. Трахея «в нормі» має майже кругову форму на всьому своєму протязі. У здорових тварин трахея складається з собразних за формою хрящових кілець, з'єднаних між собою дорсальній трахеальной мембраною. Дорсальная трахеальная мембрана в нормальному стані розглядається як поздовжня м'язова смуга, погано розтягується під час дихання. Трахея вкрита слизовою оболонкою, через яку проглядаються хрящові кільця. Слизова оболонка «в нормі» виглядає гладкою, світло-рожевого кольору, підслизовий шар багато пронизаний капілярами (рис.3). При 1-го ступеня колапсу трахеї можна спостерігати, що форма трахеї майже не змінена, дорсальная мембрана трохи провисає, хрящові кільця підтримують нормальну форму трахеї, просвіт трахеї скорочений приблизно на 25% (рис.4). При 2-го ступеня колапсу дорсальная мембрана розтягнута і провисає, хрящові кільця злегка сплощені, просвіт трахеї скорочений на 50% (рис.5). Колапс 3-го ступеня характеризується тим, що дорсальная мембрана провисає так, що майже стосується дорсальній поверхні хрящових кілець, хрящові кільця дорсовентрального сплощені, просвіт трахеї скорочений на 75% (рис.6). 4-я ступінь колапсу трахеї: дорсальная мембрана лежить на хрящових кільцях, трахеальні кільця сплощені і розгорнуті, просвіту трахеї практично немає (рис.7) (from Tangner CH, Hobson HP: A retrospective study of 20 managed cases of collapsed trachea / Vet Surg 11: 146, 1982.).

Ендоскопічна діагностика необхідна для розробки плану і контролю подальшого хірургічного лікування колапсу трахеї. Перед проведенням процедури і після її завершення тваринам з важким ступенем дихальної недостатності необхідно провести оксигенотерапію.

Колапс трахеї піддається терапевтичному та хірургічному лікуванню. Терапевтичне лікування найчастіше використовують при вторинному колапсі трахеї, і також, в першу чергу, при первинному захворюванні. При первинному колапсі трахеї терапевтичне лікування спрямоване на зменшення ступеня колапсу і доцільно, коли тварина відгукується на дане лікування (крім повторного ендоскопічного дослідження звертають увагу на зникнення клінічних ознак даного захворювання). Терапевтичне лікування включає в себе курс антибіотикотерапії, глюкокортикоїдів, при необхідності, бронходілятатори і протикашльові препарати.

Описані хірургічні методи лікування включають формування складок дорсальної трахеальной мембрани, внутріпросветную стабілізацію за допомогою саморозширювальні стентів і внешнепросветную стабілізацію кільцями з поліпропілену.
Передопераційна підготовка для всіх видів хірургічного втручання однакова: це антибіотики протягом 24 годин, а також кисень, необхідна на всіх етапах підготовки.

Застосування техніки формування складки дорсальній трахеальной мембрани виробляють у пацієнтів з невеликим ступенем колапсу трахеї, коли хрящові кільця зберігають свою форму, а дорсальная мембрана надлишкова (1-я і 2-я ступінь). Розріз роблять по серединній лінії, оголюючи шийний відділ трахеї, потім розріз продовжується стернотоміей, якщо залучений грудний відділ трахеї. Широка ослаблена трахеальная мембрана вшиваються вузлуватими стежками (нитка - Монофіламент розсмоктується). Це запобігає провисання мембрани в просвіт трахеї і обструкцію дихальних шляхів. При тяжкого ступеня колапсу трахеї хрящові кільця трахеї уплощени дорсовентрального і складають половину окружності трахеї. У зв'язку з цим застосування техніки формування складки дорсальній мембрани не рекомендується, тому що це може викликати серйозне звуження просвіту. При 3-й-4-й ступенях колапсу, коли ширина дорсальній мембрани дорівнює половині кола трахеї, приблизно 25% існуючої окружності втрачається під час техніки формування складки. Потенціал площі поперечного перерізу трахеї зменшується приблизно на 44% (A. Wendell Nelson Diseases of the trachea and bronch) (рис.8).

Для зовнішньої фіксації трахеї використовують розділені кільця з поліпропілену. Вони можуть бути виготовлені з шприцевого тубуса або можуть бути промислового виробництва. Пластикові кільця оточують трахею частково, покриваючи її на 2/3, це необхідно для гнучкості і можливості для трахеї рухатися під час дихання. Важливо, щоб при імплантації цих кілець не відбулося втручання в кровопостачання і іннервацію трахеї. Використовують кільця різного діаметру, внутрішній діаметр підбирається в залежності від діаметра трахеї. Зовнішню стабілізацію, на наш погляд, доцільніше використовувати при шийному колапсі і проксимальної частини грудного колапсу, тому що постановку зовнішнього імпланта в грудній частині вкрай складно здійснити, серйозно не порушивши функції кровопостачання і іннервації (рис.9).

Оперативний доступ здійснюється через серединний вентральний розріз від гортані до апертури грудної клітини. Опорні кільця накладаються з дорсовентральной боку трахеї. Кільця кріпляться до трахеї за допомогою 5 швів, які накладаються на кожне кільце. Для цього в кожному опорному кільці попередньо просверливается п'ять отворів: по одному отвору з кожного кінця кільця, по одному латерально з кожного боку, і в дорсальну мембрану. Шви накладають ниткою Монофіламент розсмоктується (5-0), далі тканини вшивають пошарово (рис.10).

Незважаючи на відомий успіх внешнепросветной стабілізації, цей спосіб вимагає відкритої хірургії. Хоча внешнепросветний протез може бути застосований до цервікальному колапсу трахеї, його вкрай складно застосувати до внутрішньо грудний колапсу. Можливим ускладненням є некроз стінки трахеї, який часто виникає при порушенні кровопостачання трахеї, про даному ускладненні слід попередити власника тварини.

ВНУТРІШНЬОПРОСВІТНОГО реставрація трахеї за допомогою саморозширювальні стента з нітінолу (сплав титану і нікелю) використовується недавно. Цей протез був спочатку спроектований для розширення пошкоджених артерій і жовчних проток у людей. Ми використовуємо биллиарной стенти Nitinella, які мають ряд переваг: атравматичного кінці знижують можливість травматизації стінки трахеї, висока сила опору, хороша розширює здатність, проста імплантація, рентгеноконтрастні мітки на обох кінцях стента (ріс.11,12).
Оскільки нитинол є гнучким і пружним і має фізичні властивості, подібні трахеальному хряща, то більшість саморозширювальні стентів виготовляють з нітінолу. Нітінолових стент використовується як постійний імплант і тому дуже важливо правильно підібрати його розмір. Діаметр підбирають щодо ділянки нормального діаметра трахеї. Для постійної імплантації необхідно, щоб стент знаходився в підслизовому шарі, це викликає некроз тиску епітелію, але не викликає міграції стента, що може бути причиною роздратування і виробництва грануляційної тканини, що веде до обструкції дихальних шляхів. Метою є розширення трахеї за межі спокою за допомогою стента і впровадження його в підслизовий шар. Збільшення діаметра спокою трахеї в 1,25-1,8 разів забезпечує оптимальну компресію. Збільшення діаметра в два рази може привести до негативних наслідків, проникненню стента в глибші шари трахеї і до некрозу (рис.13).

Після розгортання стента в трахеальной порожнини, стент поступово пристосовується до розміру порожнини трахеї. Переваги цієї процедури в порівнянні з хірургічної стабілізацією ¬состоят в тому, що вона є атравматичного і займає всього 5-10 хвилин, в залежності від практичної навички (ріс.14,15).

Після операції пацієнту необхідна оксигенотерапія. Антибіотикотерапія показана протягом 7-10 днів, кортикостероїди протягом 3 днів після операції. Пацієнти з постійним кашлем під час загоєння, в результаті запалення і набряку через імпланта або проникаючих швів, отримують протизапальні, протикашльові препарати та бронходілятатори. Періодичний кашель може бути пов'язаний з колапсом головних бронхів або захворюваннями серця. Такі тварини повинні спостерігатися у кардіолога. Повторна бронхоскопія призначається, як правило, через 40-45 днів після операції. Вкрай рідко у прооперованих тварин є необхідність в трахеостомою в післяопераційний період.

Назад в розділ