Кліщовий енцефаліт (весняно-літній)
Кліщовий енцефаліт (весняно-літній)
Кліщовий енцефаліт викликає фільтрівний нейротропний вірус кліщового енцефаліту, клінічна картина вперше описана А. Г. Пановим. Передавачами вірусу і резервуаром його в природі бувають іксодові кліщі (Ixodes persulcatus). Сезонність захворювання обумовлена біологією кліщів, що з'являються в весняно-літній період у великих кількостях. Захворювання зустрічають в багатьох регіонах: на Далекому Сході, в Сибіру, на Уралі, в Казахстані, Білорусії, Прибалтиці, Закарпатській, Ленінградської і Московської областях.
Вірус кліщового енцефаліту відносять до сімейства Flaviviridae, роду Flavivirus, до екологічної групи арбовірусов, тобто вірусів, які переносяться членистоногими: кліщами, комарами і іншими комахами. Вірус потрапляє в організм людини 2 шляхами: через укус кліща і аліментарно. Аліментарне зараження відбувається при вживанні сирого молока, а також молочних продуктів, приготованих з молока заражених корів і кіз. При укусі кліща вірус відразу потрапляє в кров. Однак при обох способах зараження вірус проникає в нервову систему гематогенно і по періневральним просторів.
Інкубаційний період при укусі кліща триває від 1 до 30, а в окремих випадках - до 60 днів, при аліментарному способі зараження - 4-7 днів. Тривалість інкубаційного періоду і тяжкість перебігу захворювання залежать від кількості та вірулентності вірусу, а також від иммунореактивности організму людини. Численні укуси кліщів небезпечніше одиничних.
Патоморфологія кліщового енцефаліту
При мікроскопії мозку і оболонок виявляють їх гіперемію і набряк, інфільтрати з моно- і полінуклеарних клітин, мезотермальную і гліозні реакції. Запально-дегенеративні зміни нейронів локалізуються
переважно в передніх рогах шийних сегментів спинного мозку, ядрах довгастого мозку, моста мозку, корі великого мозку. Характерні деструктивні васкуліти з некротичними вогнищами і точковими геморагіями. Для хронічної стадії кліщового енцефаліту типові фіброзні зміни оболонок головного мозку з утворенням спайок і арахноідальних кіст, виражена проліферація глії. Найважчі, незворотні ураження виникають в клітинах передніх рогів шийних сегментів спинного мозку.
клінічна картина
У класифікації кліщового енцефаліту в залежності від превалювання общеінфекціонних, оболонкових або вогнищевих симптомів ураження нервової системи виділяють різні клінічні форми: неочаговие і осередкові. До неочаговим відносять гарячкову, менінгеальні і стерту, до вогнищевих - поліоміелітіческую (спинальну), поліоенцефалітіческую (стволовую), поліоенцефаломіелітіческую (стволово-спинальну), енцефалітіческую і менінгоенцефалітіческой форми. Частота клінічних форм варіює в різних регіонах з тенденцією зменшення вогнищевих форм з Далекого Сходу до західних регіонів.
При всіх клінічних формах захворювання починається гостро, з підйому температури тіла до 39-40 ° С і вище, ознобу, сильного головного болю, повторної блювоти. Характерні ломить болю в попереку, литках, м'язові і корінцеві болі. Рідко вдається виявити продромальний період, під час якого хворі скаржаться на нездужання, загальну слабкість, помірний головний біль.
У перші дні захворювання зазвичай відзначають гіперемію шкірних покривів, ін'єкцію склер, можливі шлунково-кишкові розлади (рідкий стілець, болі в животі), рідше - біль в горлі. Найвища температура тіла буває на 2-у добу захворювання, вона може залишатися високою ще протягом 5-8 днів. Однак в більшості випадків температурна крива носить «двогорбий» характер: з інтервалом 2-5 добу між першим і другим підйомом з наступним швидким зниженням і тривалим субфебрилитетом. Другий підйом температури відповідає проникненню вірусів в нервову систему і розвитку неврологічних симптомів.
З перших днів хвороби зазвичай бувають виражені загальномозкові симптоми (головний біль, блювота, епілептичні припадки), розлади свідомості різної глибини аж до коми, менінгеальні симптоми (загальна гіперестезія, ригідність шийних м'язів, симптоми Керніга і Брудзинського). У багатьох хворих відзначають виражені психічні розлади: марення, зорові і слухові галюцинації, збудження або депресію.
Неврологічні симптоми кліщового енцефаліту різноманітні. Відповідно до їх переважанням і виразністю виділяють наступні клінічні форми: поліоенцефаломіелітіческую, поліоміелітіческую, менінгеальні, менінгоенцефалітіческой, енцефалітіческую, гарячкову, полірадикулоневротичній.
Найбільш типова поліоенцефаломіелітіческая (Поліоміелітіческая) форма кліщового енцефаліту. У таких хворих на 3-4-й день хвороби розвиваються мляві парези або паралічі м'язів шиї, плечового пояса, проксимальних відділів верхніх кінцівок. Розвивається типова картина «звисає голови». Часто млявим паралічів супроводжують бульбарні порушення. Іноді виникає висхідний параліч Ландрі з поширенням слабкості з нижніх на верхні кінцівки, м'язи тулуба, дихальну мускулатуру, м'язи гортані і дихальний центр.
Менінгеальна форма кліщового енцефаліту проявляється у вигляді гострого серозного менінгіту з вираженими загальномозковими і менінгеальних симптомів. В лікворі виявляють характерне підвищення тиску (до 500 мм вод.ст.), змішаний лимфоцитарно-нейтрофільний плеоцитоз (до 300 клітин в 1 мкл), протеінорахію до 1 с / л.
Енцефалітіческая форма характеризується поєднанням загальномозкових і вогнищевих симптомів. Залежно від переважної локалізації патологічного процесу виникають бульбарні, Понтінья, мезенцефаліческая, підкіркові, капсулярні, полушарние синдроми. Можливі порушення свідомості, часті епілептичні припадки.
Двохвильовий вірусний менінгоенцефаліт в середині минулого століття був виділений як самостійне захворювання А. Г. Пановим, А. А. Смородінцевим і С. Н. Давиденкова. В даний час його розглядають як двохвильовий перебіг кліщового енцефаліту. Хвороба починається гостро, без продромального періоду. Різко підвищується температура тіла до 38-39 ° С, з'являються озноб, головний біль, запаморочення, блювота, болі в м'язах і суглобах, розлади сну. З перших днів виникають менінгеальні симптоми. Через 5-7 днів температура тіла падає до нормальних або субнормальний цифр, однак після температурної ремісії протягом 6-10 днів відбувається другий підйом температури тіла (друга температурна хвиля), що триває 10 днів.
Вогнищеві симптоми можуть бути відсутніми або виявлятися у вигляді помірного центрального геміпарезу, мозочкових розладів, вегетативних порушень з гіпергідрозом, гіпоглікемією, анорексією. Іноді розвиваються мононеврити, неврити і радикуліти. В лікворі виявляють лімфоцитарний плеоцитоз, збільшення вмісту білка, в крові - лейкоцитоз.
Для кліщового енцефаліту характерна наявність хронічних, що протікають прогредиентное форм захворювання. Серед таких варіантів енцефаліту в 4-18% випадків зустрічають кожевніковської епілепсію. Клінічна картина характеризується постійними миоклоническими посмикуваннями в певних групах м'язів. На цьому тлі періодично виникають розгорнуті епілептичні припадки з клонико-тонічними судомами і втратою свідомості.
Кожевніковская епілепсія може поєднуватися з іншими осередковими симптомами кліщового енцефаліту (наприклад, мляві парези м'язів верхніх кінцівок і шиї). Перебіг може бути прогресуючим (з поширенням міоклоній на інші м'язи і почастішанням великих епілептичних припадків), ремітуючим (з ремісіями різної тривалості) і стабільним (без вираженої прогредиентности). При кожевніковської епілепсії основні патоморфологічні зміни деструктивного характеру виявляють в III-IV шарах рухової зони кори великого мозку.
Прогредієнтний протягом може бути притаманне поліомієлітній формі кліщового енцефаліту з наростанням млявого парезу і атрофії м'язів або появою нових парезів в різні терміни після перенесеної гострої фази захворювання. Клінічна картина цього варіанта нагадує бічний аміотрофічний склероз.
Перебіг і прогноз
Симптоми хвороби наростають протягом 7-10 днів. Потім осередкові симптоми починають слабшати, поступово зникають загальномозкові і менінгеальні симптоми. При менингеальной формі одужання настає через 2-3 тижні без наслідків. Може протягом декількох місяців залишатися астенічний синдром. При поліомієлітній формі повного одужання, без неврологічних розладів, не буває, зберігаються атрофічні парези і паралічі, переважно шийних миотомов.
При енцефалітіческой формі порушені функції відновлюються повільно. Період відновлення може протікати від декількох місяців до 2-3 років. Найбільш важкий перебіг відзначено при менінгоенцефалітіческой формі з бурхливим початком, швидко наступаючим коматозним станом і летальним результатом. Висока летальність (до 25%) буває при енцефалітіческой і поліомієлітній формах з бульбарними порушеннями.
В останні десятиліття в зв'язку з широкими профілактичними заходами протягом кліщового енцефаліту змінилося. Важкі форми стали виникати значно рідше. Переважають менінгеальні і гарячкові форми з успішним результатом.
діагностика
В діагностиці кліщового енцефаліту велике значення мають анамнестичні дані: перебування в ендемічних вогнищі, професія хворого, весняно-літній період, укус кліща, вживання козячого молока або сиру. Однак не всяке захворювання, що виникло після такого укусу, буває енцефалітом. Відомо, що тільки 0,5-5,0% всіх кліщів - носії вірусів. Точна діагностика захворювання можлива за допомогою реакцій зв'язування комплементу, нейтралізації і гальмування гемаглютинації. Певне діагностичне значення має виділення вірусу з крові і ліквору. У крові відзначаються лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, в лікворі - збільшення білка до 1 с / л, лімфоцитарний плеоцитоз.
Диференціювати кліщовий енцефаліт слід від різних форм серозного менінгіту, висипного тифу, японського комариного енцефаліту (на Далекому Сході), гострого поліомієліту.
Імунітет після перенесеного кліщового енцефаліту стійкий.
профілактика
Проводять заходи щодо боротьби з кліщами, імунізацію населення, знищення гризунів в ендемічних вогнищах, використовують спеціальний одяг для попередження кліщових укусів. Профілактика кліщового енцефаліту включає специфічні і неспецифічні заходи захисту. Найефективніший спосіб профілактики кліщового енцефаліту - вакцинопрофілактика.