Клініка жовчнокам’яної хвороби

БЕЛОукраінскій державний медичний університет

«Клініка жовчнокам'яної хвороби»

Про це сві-детельствует несподіване виявлення каменів в жовчному пу-зире під час лапаротомії, що вживаються з приводу пато- логії інших органів черевної порожнини, при рентгенологічному або ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини, вироблених з іншого приводу або на аутопсії у осіб, помер-ших від інших захворювань і ніколи не пред'являли скарг на хвороби жовчовивідної системи. За даними спеціальних досліджень, скарги виникають у хворих, в середньому через 5-11 років після початку каменеутворення, що пов'язують з пості-пінним збільшенням розмірів конкрементів, їх потраплянням з міхура в загальний жовчний протік, порушенням прохідності жовчних шляхів і розвитком інфекційного процесу. Як і види-мому, багато людей похилого хворі ЖКБ не доживають до клінічес-ких її проявів і вмирають від іншої патології.

При клінічно виражених формах неускладненій ЖКБ скарги хворих можна пояснити, головним чином, періодичних-но виникає жовчної гіпертензією при проходженні кон-крементов через вузькі місця жовчовивідної системи (міхур-ної проток, термінальний відділ холедоха) і спастичними скороченнями гладкої мускулатури міхура і жовчних прото ков, спрямованими на подолання перешкоди відтоку жовчі. Мабуть, ці явища можуть рефлекторно впливати не тільки на інші відділи травного тракту, але також і на коронарні судини (див. Нижче).

Хворі з так званої диспептичний формою ЖКБ від-меча відчуття тяжкості в епігастрії, відрижку, печію і неус-тойчивость стілець. Неприємні відчуття частіше бувають періоди-тичними, рідше постійними і в більшій мірі виражені після їжі, особливо що складається з жирної, гострої і смаженої їжі. Мінливо визначається помірна болючість при паль-пації в області правого підребер'я.

Нерідко в клінічній картині неускладненій ЖКБ преоб-ладают напади (синдром) так званої жовчної або пече-нічного коліки, що складаються в періодично з'являється гострої досить інтенсивного болю в області правого підребер'я, иррадиирующий у напрямку догори: в область правої лопат-ки, рідше в праву половину шиї, іноді в область серця. Біль виникає, як правило, раптово після порушень дієти (прийом рясної жирної і / або смаженої їжі), але нерідко і ночами, під час сну. Больовий напад може тривати від декількох хвилин до декількох годин і закінчитися мимовільно або ж після застосування спазмолітичних засобів. Під час нападу може відзначатися провоцируемая хворобливість в пра-вом підребер'ї, симптом Мюссе (болючість при натискаючи-ванні вказівним пальцем між грудиною і ключично ніж-ками правої кивательной м'язи). При цьому даних за гострий інфекційний процес в міхурі і жовчних шляхах, як правило, не виявляється: відсутня підвищення температури тіла, перитонеальні симптоми, гострофазові зміни крові. Втім, у частини хворих при виникненні стійкої непрохідності, наприклад, протоки міхура загострення ЖКХ, що почалося як печінкова колька, може трансформуватися в гострий холе-цистит (див. Нижче).

Найбільш частим ускладненням, а у багатьох хворих головним і єдиним проявом жовчнокам'яної хвороби, заставши-ляющим їх звертатися за медичною допомогою, є хо-лецістіт, зустрічається в гострій і хронічній формах, чет-кую кордон між якими, як уже згадувалося, не завжди легко позначити.

При огляді хворого в важких випадках звертає на себе увагу сухий і обкладений білим нальотом язик, субиктеричность склер, пов'язана з згадуваним вище реактивним ге-патітом. При пальпації живота відзначається зазвичай різка про-воціруемая хворобливість в області правого підребер'я і в багатьох випадках пальпується напружений, збільшений в розмірах, болючий жовчний міхур (точніше, його дно або вер-Хушке). Іноді пальпація жовчного міхура утруднена напря-жением м'язів черевної стінки в області правого підребер'я, пов'язаних з локальним реактивним перитонітом в окружнос-ти запаленого міхура. У більшості випадків вдається визна-ділити і інші ознаки подразнення очеревини: хворобливість при легкому постукуванні пальцями в області правого підрив-берья (симптом Менделя), при постукуванні ребром долоні по правій реберної дузі (симптом Ортнера), локальний симптом Щоткіна-Блюмберга. Вельми характерний для гострого хо-лецістіта також і симптом Мерфі, що полягає в тому, що після глибокого видиху лікар, що знаходиться зліва від хворого, натискає відведеним великим пальцем лівої руки на брюш-ву стінку під реберної дугою. При наступному вдиху біль-ної відчуває різкий біль через те, що край печінки разом з запаленим жовчним міхуром опускається внаслідок инспираторного скорочення діафрагми, виходить з-під ребер-ної дуги і «натикається» на палець, вдавлюють черевну стінку.

При дослідженні крові хворих на гострий холецистит зви-но виявляється лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Іноді при важких гангренозний формах гострого холі-циститу, особливо у людей похилого віку, число лейкоцитів може бути нормальним або навіть зниженим при зсуві лейкоцитарної формули до юних і мієлоцитарного форм. У сироватці крові нерідко відзначається помірне підвищення рівня білірубіну (переважно непрямого), пов'язане з реактивним гепатит-те.

При залученні в патологічний процес підшлункової залози (гострий холецистопанкреатит) до проявів гострого холециститу приєднуються ознаки ураження залози: силь-ні болі у верхній частині живота, локальний ме-теорізм за рахунок здуття, головним чином, поперечноободочной кишки, брижі якої інтимно пов'язана з нарапапкреатіческой клітковиною, блювота, більш виражена, ніж при ізольованому гострому холециститі, підвищення рівня панкреатичних фер-ментів в сироватці крові і в сечі.

У разі, коли при деструктивному холециститі відбувається перфорація стінки жовчного міхура в отграниченную свіжими фібринозний накладеннями порожнину, розвивається осумкований перитоніт (підпечінковий або перівезікальний абсцес). Зазвичай при цьому з'являється висока лихоманка, часто при-обретающая гектический характер, а в області правого подребе-рья формується щільний, болючий, чітко пальпіруя-мий інфільтрат. При поширенні інфекції на праве поддіафрагмалиюе простір виникає поддіафрагмальний абсцес, для якого, крім лихоманки і явищ гнійної ін-токсикації, характерні болі в нижній частині правої половини грудей, що заважають зробити глибокий вдих, високе стояння право-го купола діафрагми і реактивний випіт в правій плевральній порожнини.

Якщо ж відбувається перфорація жовчного міхура в свобод-ву черевну порожнину - спостерігається картина розлитого гній-ного перитоніту, в більшості випадків поточного кілька бо-леї торпидно, ніж при перфорації шлунка, кишечника або червоподібного відростка.

Перебіг гострого холециститу у випадках, коли хворий на ви-соте його розвитку не береться невідкладного оперативного втручання, може бути відносно сприятливим. Під впливом консервативного лікування гостре інфекційне запалення стихає, і симптоми зникають протягом однієї або двох тижнів. Однак повне вилікування від гострого холециститу, нерідко є першим проявлени третьому ЖКХ, зазвичай не спостерігається, оскільки камені в жовчному міхурі, як правило, залишаються і, більше того, після перенесеного-го гострого процесу в стінках міхура, в області його шийки і пузирногопротоки виникають рубцеві зміни, способству ющіе сморщиванию міхура, стенозированию протоки, фіксації наявних конкрементів і вторинному каменеутворення. Все це є патологічним субстратом вже хронічного ін-фекціонного процесу в міхурі, тобто хронічного холеці-стіт.

Хронічний калькульозний холецистит є типовим і надзвичайно частим ускладненням і проявом желчнока-тимчасової хвороби. Клінічні ознаки можуть істотно ва-рьіровать як за характером, так і по тяжкості. Головною скаргою хворих є тупі ниючі болі в правому підребер'ї з іррадіацією переважно в праву лопатку, що відрізняються різним ступенем інтенсивності. Одних хворих ці болі турбують тільки після погрішностей в дієті, інших - більш-менш постійно. За рекомендацією гастроентерологів або з власного досвіду хворі обмежують прийом жирної, смаженої, м'ясної їжі, змушені приймати спазмолітичні засоби типу беладони, папаверину або еуфіліну, часто не розлучаються з грілкою, навіть під час роботи. Іноді хворі багаторазово, без великого успіху лікуються на курортах мінеральні-ними водами, хоча в багатьох випадках таке лікування на неяк-до місяців послаблює прояви хвороби і збільшує про- тривалість ремісій. Загострення хронічного холециститу клінічно мало відрізняються від описаної вище картини гостро-го холециститу, а при відсутності холедохолитиаза і тривалому перебігу захворювання рідко супроводжуються перфорацією міхура і розлитим перитонітом через різке потовщення міхурово стінки і утворення навколо міхура фіброзних зрощень з со-Седнів органами . Після застосування консервативних заходів на-ступає ремісія, проте в подальшому захворювання продолжа-ється, роблячи істотний негативний вплив на якість життя і працездатність.

Формування при хронічному калькульозному холециститі холецисто-ентеральних свищів найчастіше відбувається практи-но безсимптомно. Дрібні камені можуть відходити з міхура в кишечник і виділятися з калом непомітно для хворого, більші зазвичай помічаються хворим або персоналом. Відомому ни випадки, коли в результаті звільнення через свищ від кам-ній блокованого міхура і його рубцевого зморщування тече-ня ЖКХ ставало більш сприятливим і при відсутності холедохолитиаза настає щось на кшталт самолікування. Якщо формується свищ між міхуром і печінковим вигином обо-дочной кишки, а блокада протоки зникла після відходження каменю, який блокував шийку міхура, через внут-ний свищ, то виникає сполучення між товстою кишкою і гепатікохоледоха, що веде до розвитку і підтримці важки-лого гнійного холангіту.

Ускладнення жовчнокам'яної хвороби холедохолитиазом найчастіше характеризується приєднанням до клінічних проявле-вам хронічного холециститу двох синдромів: синдрому на-рушення відтоку жовчі з печінки в дванадцятипалу кишку і синдрому висхідного холангіту, які часто поєднуються один з одним. Це означає наступ нового, більш важкого етапу протягом жовчнокам'яної хвороби.

Основним проявом порушення відтоку жовчі в двенадца-палої кишки і виникнення жовчної гіпертензії є-ється обтураційна жовтяниця, пов'язана з закупоркою конкре-ментом термінального відділу холедоха і / або великого дуодено-нального сосочка. Для того, щоб виник обтураційній холестаз, порушення відтоку з холедоха повинно бути повним або майже повним, оскільки вважають, що стабільно функціонує ющий просвіт площею всього близько одного квадратного мілі-метра здатний забезпечити адекватну евакуацію жовчі в дві-надцатіперстной кишку.

Першим, хоча і не цілком постійним клінічним призна-ком холестазу, часто попереднім зміни кольору склер і шкірних покривів, є болісний свербіж шкіри, пов'язаний-ний, як вважають, з дією на шкіру підвищеного утримуючи-ня в крові солей жовчних кислот і об'єктивно підтверджується -мий наявністю расчесов на тілі хворого. При наростанні билирубинемии вище 50 мкмоль / л з'являється субиктеричность склер і наростаюча жовтяничність шкірних покривів. При про-продовжували наростанні жовтяниці шкіра набуває Зеленова-ту забарвлення. Слід пам'ятати, що початкова зміна кольору шкіри видно лише при достатньому денному освітленні. Одно-тимчасово наростає потемніння сечі і кал стає ахолічний, тобто незвично світлим. Характерним для обтураційнійжовтяниці, пов'язаної з Ж КБ, є її перемежовується характер. Зазвичай це пов'язують з так званим вентильним каменем, який, змінюючи своє положення, періодично пріотк-розриву просвіт протоки, хоча можливо і проштовхування каменю тиском жовчі в дванадцятипалу кишку і заміна його дру-гим обтуруються каменем, зміна тонусу сфінктера Одді, в області якого розташовується місце обтурації, зміна ви-вираз запального набряку слизової оболонки протоки і фатерова сосочка.

При обтураційній жовтяниці відзначається застійне збільшен-ня печінки, край якої виступає з-під реберної дуги і ста-новится помірно болючим. У разі тривалої обтурації (більше 3 тижнів) через порушення функції печінки, в якій синтезуються основні фактори згортання крові, може виник-нути геморагічний синдром.

При біохімічному дослідженні сироватки крові відзначатимуть-ються наростаюча білірубінемія, з переважанням прямого (кон'югованого) білірубіну, підвищення рівня лужної фосфатази, зменшення альбумін-глобулинового коефіцієнтом-та, зниження рівня фібриногену і інші зміни. Білір-бінемія при обтураційній жовтяниці, пов'язаної з ЖКХ, зазвичай не досягає гранично високих цифр, що спостерігаються при опу-холевой обструкціях холедоха, і рідко перевищує рівень 80-120 мкмоль / л.

Ознаками ускладнює холедохолітіаз холангіту є-ються, як правило, гектическая лихоманка, озноб, інші призна-ки гнійної інтоксикації; помірна жовтушність шкірних по-крові, пов'язана переважно з розвитком біліарного гепатиту (жовтяниця паренхіматозного типу); пальпаторно визна-ділячи збільшення і болючість печінки. У крові виявлено-ються лейкоцитоз із зсувом нейтрофільної формули вліво, зна-ве збільшення ШОЕ і інші гострофазові зміни, помірна білірубінемія з переважанням непрямої (некон'югованій) фракції. Виникнення холангіогенном абсцес-сов печінки розпізнають за допомогою УЗД і / або КТ.

2. Гальперін Е. І. Кузовлев Н. Ф. Карангюлян С. Р. Рубцеві стриктури жовчних проток. - М. Медицина, 1982.

5. Напалков П. Н. Учваткін В. Г. Артем'єва Н. Н. Сві-щі жовчних шляхів. - Л. Медицина, 1976.

6. Напалков П. Н. Артем'єва Н. Н. Качурин В. С. Плас-тика термінального відділу жовчного і панкреатичного прото-ков. - Д. Медицина, 1980.