Клініка серцевої недостатності у новонародженого
Клініка серцевої недостатності у новонародженого. Симптоми серцевої недостатності у дитини.
У частині випадків серцева недостатність є наслідком процесів, що протікають ще внутрішньоутробно (при недостатності атріовентрикулярних клапанів або вираженому аортальному стенозі, фіброеластозі ендокарда). Однак при більшості ВПС патологічна навантаження на серце плоду практично відсутня, але виникає і швидко наростає при переході до постнатальному кровообігу. Характерним прикладом є коарктація аорти і тотальний аномальний дренаж легеневих вен. З іншого боку, при великих септальних дефектах серцева недостатність має відстрочений характер і розвивається тільки після фізіологічного зниження загального легеневого опору у новонароджених, ближче до кінця першого місяця життя.
При пороках з шунтом зліва направо (ДМШП, великий ОАП, атріовентрикулярний канал і т. П.) Виникає серцева недостатність переважно застійного характеру з відомими симптомами - стійкою тахікардією в спокої або при невеликому навантаженні, задишкою, кашлем, свистячим диханням, застійними хрипами в легенях , втомою при годуванні, збільшенням печінки, набряками на обличчі або периферії, пітливістю. Так як в даному віці є слабка хрящова, м'язова і еластична підтримка прохідності дихальних шляхів, маленькі діаметри бронхів, погано розвинена колатеральних вентиляція альвеол (пори Kohn і канали Lambert) і велика кількість слизових залоз, легко виникає гіповентиляція легенів. Причини такого стану дитини нерідко трактуються помилково, респіраторні порушення розглядають як ознаки пневмонії і проводять відповідне, як правило, необгрунтоване лікування. Однак справжньою причиною задишки в цих випадках є не запальний процес, а затримка рідини в малому колі кровообігу, інтерстиціальний набряк легенів. Поява вологих хрипів свідчить про набряк альвеол. У свою чергу підвищення резистентності малих бронхів дає картину свистячого дихання і хрипів. Якщо звуження дихальних шляхів прогресує, це може привести до розвитку ателектазів, емфіземи легенів.
Для ВПС обструктивного характеру (синдром гіпоплазії лівого серця, аортальний стеноз, коарктація аорти) більш властиві симптоми низького серцевого викиду - слабкий пульс, холодні кінцівки, погане наповнення капілярів, тахікардія, гіпотрофія. Нерідко розвивається дисфункція органів, які страждають від відносної ішемії, найбільш часто - нирок.
При ураженні контрактильного міокарда гіпоксичного або ішемічного походження симптоматика носить комбінований характер (низький викид в поєднанні з застійними явищами).
Аускультація серця дозволяє виявити шум, пов'язаний з ВПС, іноді - глухість тонів.
Одним із серйозних наслідків ВПС є затримка фізичного розвитку. Вважається, що зміни ваги відображають короткочасні порушення харчування, а зміни зростання - довготривалі. Відповідно до цього у новонароджених спостерігається переважно дефіцит ваги, протягом першого року життя є відставання від норми як ваги, так і зростання, а у хворих старше року в більшій мірі страждає зростання.
Причини відставання у фізичному розвитку різноманітні. З одного боку, у дітей з ВВС і серцевою недостатністю приблизно на 20% знижено надходження поживних речовин в організм. Це пов'язано з відсутністю апетиту, втомою при годуванні, штучним обмеженням рідини. Крім того, порушуються процеси всмоктування (набряк кишечника, розлади моторики, ентеропатії з втратою білка, зменшення об'єму шлунку через гепатомегалии). З іншого боку, в середньому на 40% збільшений витрата енергії (через підвищену роботи дихальної системи і серця), особливо «вартість» фізичної активності.
Інструментальні методи дослідження при серцевій недостатності у дитини
Інструментальні методи відіграють допоміжну роль в діагностиці серцевої недостатності. З традиційних методів найбільш важлива рентгенографія грудної клітки, яка виявляє гиперволемию або застій в малому колі кровообігу, збільшення тіні серця. Ступінь кардиомегалии приблизно можна визначити по кардиоторакального індексу (КТІ більше 0,6). Однак нерідко розширення серця відбувається в передньо-задньому напрямку (наприклад, при збільшенні правого шлуночка), і КТІ змінений незначно. Тому при первинному обстеженні дитини бажано виконання і бічного знімка. Збільшення тіні серця на рентгенограмі відображає об'ємне перевантаження; гіпертрофія серця краще визначається на ЕКГ. Останнє дослідження також ефективно у виявленні таких причин серцевої недостатності, як порушення ритму і ішемія міокарда.
Візуальне посилення легеневого малюнка настає при відносно обсягів легеневого і системного кровотоку, близькому до 2: 1. Рентгенографія грудної клітки також важлива в аспекті диференціальної діагностики із захворюваннями легенів і середостіння, що можуть викликати серцеву недостатність.
Звичайно, найбільш інформативним дослідженням є ЕхоКГ, що дозволяє визначити як характер ВПС, так і ступінь ураження серця (дилатація камер серця, зміни ударного і серцевого індексів, фракції укорочення і т. Д.).