Клініка і діагностика гестозу

Діагностика гестозу на доклінічній стадії на початку II триместру вагітності здійснюється на підставі наступних змін лабораторних показників:

тест з перевертанням (триразове вимір артеріального тиску з інтервалом в 5 хв в положенні жінки на боці, на спині і знову на боці). Тест вважається позитивним при зміні діастолічного тиску більш ніж на 20 MMHg;
порушення матково-плацентарного кровотоку (відсутність зниження СДО в маткових артеріях і спіральних артеріях міометрію в терміні 14-16 тижнів);
прогресуюче в міру розвитку вагітності зниження числа тромбоцитів (менше 160х10 9 / л);
гиперкоагуляция в клітинному і плазмовому ланках гемостазу (підвищення агрегації тромбоцитів до 76%, зниження АЧТЧ менше 20 сек, гиперфибриногенемия до 4,5 г / л);
зниження рівня антикоагулянтів (ендогенного гепарину до 0,07 од. мл, антитромбіну III до 63%);
лимфопения (18% і менше);
активація перекисного окислення ліпідів;
зниження рівня антиоксидантної активності крові.

Основні клінічні прояви гестозу добре відомі - набряки, протеїнурія і артеріальна гіпертензія - тріада, вперше описана Цангемейстера. Однак необхідно враховувати, що жодне ускладнення вагітності не відрізняє такий клінічний поліморфізм, невизначеність і сумнівність прогнозу для матері і плоду. Можна сказати, що існує стільки клінічних варіантів гестозу, скільки вагітних жінок з цим ускладненням.

В даний час нерідко зустрічаються Моносімптомние форми гестозу, або варіанти захворювання зі стертим перебігом. За даними нашої клініки, моносімптомний гестоз був виявлений у 1/3 обстежених, а класична тріада Цангемейстера - лише у 15% пацієнток. У той же час тривало поточні форми гестозу реєструвалися більш ніж в 50% спостережень. У практичному відношенні при спостереженні за вагітною найбільш важливо своєчасно діагностувати ранні ознаки гестозу.

Надлишкова надбавка маси тіла є одним з найбільш ранніх симптомів гестозу. Середній гестаційний термін початку патологічної прибавки маси тіла становить 22 тижні, тоді як середній термін для розвитку гіпертензії - 29 тижнів, а протеїнурії - 29,4 тижні. Поява і розвиток даного симптому обумовлено порушеннями вуглеводного, жирового і водно-сольового обміну.

Загальна прибавка маси тіла протягом всієї вагітності не повинна перевищувати 11 кг, до 17 тижнів - не більше 2,3 кг, в 18-23 тижнів - 1,5 кг, в 24-27 тижнів - 1,9 кг, в 28- 31 тиждень - 2 кг, в 32-35 тижнів - 2 кг, в 36-40 тижнів - 1,2 кг. Для більш точного визначення оптимальної збільшення маси тіла для кожної жінки можна використовувати шкалу середньої фізіологічної збільшення маси тіла. Щотижнева прибавка не повинна перевищувати 22 г на кожні 10 см росту або 55 г на кожні 10 кг вихідної маси вагітної.

Артеріальна гіпертензія - найбільш часто зустрічається симптом гестозу і є проявом системного судинного спазму. Для гестозу характерна лабільність артеріального тиску (асиметрія чисельних значень АТ на лівій і правій плечових артеріях може досягати 10 MMHg і більше). Тому вимірювання артеріального тиску у вагітних необхідно проводити на обох руках. Підвищення судинного тонусу при гестозі відбувається в першу чергу в мікроциркуляторному ланці, на рівні капілярів і артеріол, в результаті чого в першу чергу відбувається підвищення діастолічного тиску. Тому необхідно також обчислювати і середнє динамічне АТ, що враховує як систолічний, так і діастолічний АТ:

АДср = АТд + (АТс - АДЦ) / 3,

де АТс - систолічний АТ, АТд - діастолічний АТ.

Набряки вагітних є наслідком порушень водно-сольового і білкового обміну. Затримка іонів натрію в організмі вагітних з гестозом призводить до підвищення гідрофільності тканин. У той же час гипопротеинемия призводить до зниження онкотичного тиску плазми крові і дифузії води в міжклітинний простір. При гіпертензивною синдромі сам периферичний спазм підвищує проникність судинної стінки, що розвивається гіпоксія тканин з накопиченням недоокислених продуктів обміну збільшує осмотичний тиск в тканинах і таким чином їх гідрофільність.

Прийнято розрізняти 3 ступеня тяжкості набряковогосиндрому:

I ступінь - локалізація набряків тільки на нижніх кінцівках;
II ступінь - поширення їх на передню черевну стінку;
III ступінь - генералізовані.

Діагностика явних набряків не представляє труднощів. При діагностиці прихованих набряків необхідно враховувати никтурию, зниження діурезу менше 1000 мл при водному навантаженні в кількості 1500 мл, патологічну або нерівномірну збільшення маси, позитивний симптом «кільця». Для раннього виявлення прихованих набряків застосовують пробу на гідрофільність тканин за Мак-Клюра - Олдріч: після внутрішньошкірного введення 1 мл ізотонічного розчину NaCl пухир розсмоктується менш ніж за 35 хв.

Дослідження сечі дозволяє виявити протеїнурію, яка є наслідком спазму судин нирок, що викликає порушення газообміну і харчування ниркових клубочків. Під впливом цих факторів різко підвищується проникність ендотеліальних клітин судин в клубочках. Кількість білка в сечі різко підвищується при переважанні імунологічного конфлікту в генезі гестозу.

Велике значення в діагностиці гестозу і оцінці тяжкості його перебігу надається визначенню білкового складу сироватки крові. Для гестозу характерна гипопротеинемия і диспротеїнемія (зниження відношення рівня альбумінів до глобулінів), що є свідченням порушення белковообразующей функції печінки. Зниження концентрації загального білка до 50 г / л і виражена диспротеїнемія є критеріями тяжкого перебігу гестозу.

Порушення функцій мозку на доклінічній стадії можуть бути діагностовані за допомогою допплер-нейросонографии. Клінічно вони проявляються у вигляді прееклампсії і еклампсії. Спостереження за вагітними з гестозом показало, що клінічні прояви прееклампсії варіюють в широких межах: головний біль різної локалізації, погіршення зору, болі в правому підребер'ї або в епігастрії, нудота, блювання, відчуття жару, утруднене носове дихання, закладеність носа, свербіж шкіри, сонливість або, навпаки, стан збудження.

Об'єктивні симптоми прееклампсії: гіперемія обличчя, покашлювання, осиплість голосу, плаксивість, неадекватність поведінки, зниження слуху, мовні труднощі, ціаноз, тахіпное, рухове збудження, озноб, гіпертермія. Найбільш вираженим патологічним зміною нервової системи при гестозі є еклампсія - судомний припадок. В даний час, у зв'язку з більш активної тактикою ведення вагітних з важкими формами гестозу, кількість випадків прееклампсії значно знизилося, а еклампсія в акушерських стаціонарах практично не зустрічається.

Стан фетоплацентарної системи при гестозах відображає ступінь тяжкості і тривалість перебігу патологічного процесу. Частота затримки внутрішньоутробного розвитку плода при гестозах становить 40%, перинатальна захворюваність досягає 30%, а перинатальна смертність - 5,3%. Перинатальні наслідки перебувають у прямому взаємозв'язку зі станом матково-плацентарного, плодово-плацентарного і внутріплацентарного кровообігу. Для адекватної оцінки стану внутрішньоутробного плода необхідно проводити ультразвукове, Допплер-метричний і кардіотокографічного дослідження з оцінкою ступеня тяжкості порушень кровотоку в системі мати-плацента-плід за даними допплерометрії і вираженості хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода за даними КТГ.

Поряд з такими класичними ускладненнями гестозу, як гостра ниркова недостатність, мозкова кома, крововилив в мозок, дихальна недостатність, відшарування сітківки, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, в даний час все більшого значення набуває HELLP-синдром і гострий жировий гепатоз вагітних (ОЖГБ).

HELLP-синдром. гемоліз - Н (Haemolysis), підвищення ферментів печінки - EL (Elevated liver ensimes), низьке число тромбоцитів - LP (Low plateled count). При важкій нефропатії і еклампсії він розвивається в 4-12% спостережень і характеризується високою материнською (до 75%) і перинатальною смертністю. HELLP-синдром виникає в II триместрі гестації, частіше на терміні 35 тижнів.

Клінічна картина характеризується агресивним перебігом і стрімким наростанням симптомів. Початкові прояви неспецифічні і включають головний біль, втома, блювоту, біль в животі, частіше локалізуються в правому підребер'ї або дифузну. Потім з'являються блювота, пофарбована кров'ю, крововиливи в місцях ін'єкцій, наростаюча жовтяниця і печінкова недостатність, судоми, виражена кома. Нерідко спостерігаються розрив печінки з кровотечею в черевну порожнину. У післяпологовому періоді через порушення в системі згортання спостерігаються профузні маткові кровотечі. HELLP-синдром може проявлятися клінікою тотальної передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, що супроводжується масивним коагулопатіческім кровотечею і швидким формуванням печінково-ниркової недостатності.

Лабораторними ознаками HELLP-синдрому є: підвищення рівня трансаміназ (ACT більше 200 ОД / л, АЛТ більше 70 ОД / л, ЛДГ більше 600 ОД / л), тромбоцитопенія (менше 100х10 9 / л), зниження рівня антитромбіну III (менше 70% ), внутрішньосудинний гемоліз і підвищення білірубіну.

ОЖГБ частіше розвивається у першовагітних. У перебігу захворювання розрізняють 2 періоди. Перший - безжовтяничний, може тривати від 2 до 6 тижнів. Для нього характерні: зниження або відсутність апетиту, слабкість, печія, нудота, блювота, біль і відчуття тяжкості в епігастрії, свербіж шкіри, зниження маси тіла. Другий - жовтяничний - заключний період хвороби, характеризується бурхливим клінікою печінково-ниркової недостатності: жовтяниця, олігурія, периферичні набряки, скупчення рідини в серозних порожнинах, маткова кровотеча, антенатальна загибель плода. При біохімічному дослідженні крові виявляються: гіпербілірубінемія за рахунок прямої фракції, гіпопротеїнемія (менше 60 г / л), гіпофібриногенемія (менше 2 г / л), що не виражена тромбоцитопенія, незначний приріст трансаміназ.

Вибрані лекції з акушерства та гінекології
Під ред. А.Н. Стрижакова, А.І. Давидова, Л.Д. Белоцерковцевой

Клінічно вузький таз

Клінічно вузьким називається таз, що створює перешкоду для просування плода під час родового акту. Причинами виникла диспропорції є: анатомічно вузький таз, великий плід, погана здатність кісток черепа плода до конфігурації при переношеної вагітності, несприятливі вставляння голов.

Ізосенсібілізація і іммуноконфлікт в акушерстві та неонатології

Проблема імунологічних взаємовідносин плода і материнського організму до останнього часу залишається актуальною і об'єднує ряд питань, які потребують негайного вирішення в акушерстві та мікропедіатр. Встановлення того факту, що ізоантігенамі несумісність за окремими факторами крові может.

Прелімінарного період спостерігається у 33% вагітних, при терміні вагітності 38-40 тижнів. Нормальний прелімінарний період характеризується рідкісними, слабкими болями внизу живота і в попереку, що виникають на тлі нормального тонусу матки. Тривалість його може досягати 6-8 годин. Спів.