Клініка геморагічного інсульту

Клінічні прояви геморагічного інсульту і іше-мічного інсульту відрізняються один від одного. Особливістю геморагічного інсульту є те, що розвивається він зазвичай раптово, вдень, в момент фізичного або емоційного напруження, частіше у осіб працездатного віку (від 45 до 60 років). В окремих випадках розвитку геморагічного інсульту передують наростаюча головний біль, відчуття припливу крові до обличчя, бачення предметів у червоному кольорі або «як крізь туман». Однак частіше початок захворювання гострий, без провісників; виникає раптова головний біль ( «як удар»), хворий втрачає свідомість, падає. При цьому відзначаються блювота і психомоторне збудження. Глибина порушення свідомості при такому типі інсульту буває різною - від оглушення, сопору до коми. У багатьох хворих геморагічним інсультом, крім загальномозкових, відзначаються оболонкові (менінгеальні) симптоми, ступінь вираженості яких залежить від локалізації інсульту. Залежно від типу крововиливи ступінь вираженості оболонкових симптомів змінюється: при субарахноїдальний крововилив вони можуть превалювати, при паренхиматозном - можуть бути виражені дуже помірно або відсутні. Для геморагічного інсульту характерно рання поява виражених вегетативних порушень: гіперемії особи, пітливості, коливань температури тіла. Артеріальний тиск при даному типі інсульту, як правило, буває підвищеним, пульс - напруженим. Дихання порушується і має особливості: може бути частим, хропе, стерторозное або періодичним типу Чейна-Стокса, з утрудненим вдихом або видихом, разноамплітудним, рідкісним.

Одночасно з перерахованими вище проявами може спостерігатися вогнищева симптоматика, особливості якої визначаються локалізацією крововиливи. При локалізації крововиливу в півкулях, як правило, виявляються геміпарез або геміплегія на протилежній ураженій півкулі стороні, м'язова гіпотонія або рання м'язова контрактура в уражених кінцівках, гемігіпестезія, а також параліч погляду з відведенням очей в сторону, протилежну паралізованим кінцівкам (хворий «дивиться на уражене півкуля »). Якщо виявляються не різко виражені розлади свідомості, можна виявити геміанопсію, афазію (при ураженні лівої півкулі), анозогнозію і аутотопогнозію (при ураженні правої півкулі). При огляді хворого, що перебуває в комі, контакт з ним неможливий, реакція на подразнення відсутня, тому слід враховувати наступні ознаки:

1) одностороння мідріаз, який може визначатися на стороні патологічного вогнища, відведення очей в сторону вогнища;

2) симптом вітрила (опущення кута рота, роздування щоки, що виникають при диханні);

3) симптоми геміплегії (стопа на стороні паралічу ротирована назовні), пасивно піднята рука падає як батіг;

4) відзначаються виражена гіпотонія м'язів і зниження сухожильних і шкірних рефлексів;

5) поява патологічних захисних і пірамідних рефлексів.

Якщо утворюються великі внутрішньомозкові полушарние крововиливи, вони нерідко ускладнюються вторинним стовбуровим синдромом: заглиблюються порушення свідомості, з'являються окорухові розлади, послаблюється і зникає реакція зіниць на світло, розвиваються косоокість, «плаваючі» або маятнікообразние руху очних яблук, горметония, децеребрационная ригідність, можливе порушення життєво важливих функцій (прогресивно погіршуються дихання, серцева діяльність). Вторинний стовбурової синдром може виникати як відразу після геморагічного інсульту, так і через деякий час.

Для інсульту, що локалізується в стовбурі мозку, властиві початкові ознаки патології дихання та серцевої діяльності, симптоми ураження ядер черепних нервів, провідникові рухові і чутливі розлади. При даній топіку ураження симптоматика може проявлятися у вигляді альтернирующих синдромів, бульбарного паралічу. У деяких випадках крововилив в стовбур мозку може виявлятися тетрапарезом або тетраплегією. Дуже часто спостерігаються ністагм, анізокорія, мід-Ріаз, нерухомість погляду або «плаваючі» руху очних яблук, порушення ковтання, мозочкові симптоми і двосторонні патологічні пірамідні рефлекси. При крововиливі в міст мозку визначаються наступні симптоми: міоз, парез погляду з відведенням очей в сторону вогнища ( «хворий дивиться на паралізовані кінцівки»). Для крововиливів в оральні відділи стовбура мозку характерно раннє підвищення м'язового тонусу з розвитком горметонии, децеребрационной ригідності; при ураженні каудальних відділів відзначається рання м'язова гіпотонія або атонія.

Крововилив в мозок характеризується системним запамороченням з відчуттям обертання навколишніх предметів, головним болем в області потилиці, іноді болем у шиї, спині, а в деяких випадках блювотою. Можуть розвинутися ригідність м'язів потилиці, дифузна м'язова гіпотонія або атонія, атаксія, ністагм, скандував мова. У ряді випадків при геморагічному інсульті, що локалізується в мозочку, спостерігаються окорухові порушення: Гертвіга-Мажанді симптом, синдром Паріно і ін. Встановлено, що при блискавичному розвитку крововиливу в мозок осередкові неврологічні симптоми маскуються вираженою общемозговой симптоматикою.

Прорив крові в шлуночки мозку проявляється різким погіршенням стану хворого: наростають розлади свідомості, порушуються життєво важливі функції, визначається горметония при підвищенні сухожильних і наявності патологічних рефлексів, поглиблюються вегетативні симптоми (виникають ознобопо-подібної тремор і гіпертермія, виступає холодний піт).

З'ясовано, що субарахноїдальний крововилив частіше виникає в молодому віці, іноді навіть у дітей. Розвитку такого крововиливу сприяють фізичне та емоційне перенапруження або черепно-мозкова травма. В окремих випадках у клінічній картині відзначаються «провісники»: головний біль (часто локальна), біль в області очниці, «мелькання» перед очима, шум у голові, може бути запаморочення. Однак частіше захворювання розвивається без провісників: виникають різкий головний біль ( «удар в потилицю»), нудота, потім блювота, підвищення температури тіла до 38-39,5 ° C, психомоторне збудження, іноді можлива втрата свідомості, яка може бути короткочасною або тривалою . Нерідко можуть спостерігатися епілептичні припадки, менінгеальний синдром (загальна гіперестезія, світлобоязнь, ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського). Вогнищеві неврологічні симптоми при цьому можуть бути відсутні або виражені помірно і носять тимчасовий характер. Іноді при субарахноїдальний крововилив виявляється ураження черепних нервів, частіше окорухового і зорового.

Виділяють кілька форм перебігу геморагічного інсульту: найгостріша, гостра і підгостра. При найгострішої формі геморагічного інсульту відразу після крововиливу в мозок розвивається коматозний стан, наростають порушення життєво важливих функцій і через кілька годин настає летальний результат. Ця форма перебігу інсульту спостерігається при масивних крововиливах у великі півкулі, міст мозку і мозочок, при прориві в шлуночки мозку, а в осіб молодого віку ураження життєво важливих центрів довгастого мозку.

При гострій формі клінічні симптоми наростають протягом кількох годин, у разі якщо своєчасно не вжито необхідних заходів, настає смерть. Але при правильному лікуванні хворого можливі стабілізація та поліпшення його стану, хоча повного відновлення функцій, як правило, не наступає. Дана форма перебігу геморагічного інсульту частіше відзначається при латеральних полушарних гематомах.

Подострая форма геморагічного інсульту характеризується ще більш повільним наростанням симптомів і зазвичай обумовлена діапедезних крововиливом в білу речовину головного мозку або венозних кровотечею.

Перебіг клінічної картини крововиливів в речовину головного мозку поділяють на три періоди:

3) резидуальний (період залишкових явищ).

Гострий період проявляється різко вираженими загальномозковими симптомами, часом повністю маскують очаговую симптоматику. Найчастіше приводом до крововиливу є емоційне або фізичне напруження. Захворювання починається гостро, вдень, без провісників, з апоплектиформна розвитку коматозного стану, який характеризується повною втратою свідомості, втратою реакції на зовнішні подразники, втратою активних рухів і дисрегуляцией життєво важливих функцій.

При обстеженні хворого визначаються широкі зіниці, які не реагують на світло, буває анизокория з розширенням зіниці на стороні вогнища. Кут рота опущений, носо-губна складка на боці ураження згладжена, при диханні щока "парусит». Спостерігаються різко виражені вегетативні порушення. Особа частіше багряно-червоне, але іноді різко бліде. Часто спостерігається блювота. Виявляється порушення дихання: воно може бути хрипким, періодичним, типу Чейна-Стокса, з утрудненим вдихом або видихом. З боку серцево-судинної системи можна виявити наступні зміни: пульс може бути сповільнено або прискорений, артеріальний тиск, як правило, висока - від 26,7 / 13,3 (200/100 мм рт. Ст.) До 40,0 / 24 , 0 кПа (300/180 мм рт. ст.). Відзначається порушення регуляції органів малого таза: мимовільне сечовипускання і дефекація. Вже на 1-2 добу може розвинутися так звана «центральна гіпертермія» з підвищенням температури тіла до 40-41 ° C, на 2-3 добу можливий розвиток пневмонії (особливо часто на паралізованою стороні) або набряку легенів. У хворих з інсультом можливе виникнення пролежнів в районі крижів, сідниць, а також п'ять. Крім перерахованих ознак, у пацієнтів з геморагічним інсультом, внаслідок набряку мозку та його оболонок, можуть розвиватися різні прояви: ригідність потиличних м'язів, а також такі симптоми, як симптом Керніга, Брудзинського та інші менінгеальні симптоми. Характерною ознакою геморагічного інсульту є поява на очному дні геморагії (у вигляді смуг, «лужиц»), що розташовується переважно вздовж судин.

енціаламі мозку таких хворих зміни їх носять дифузний характер, помітних локальних порушень і навіть міжпівкульна асиметрії зазвичай не визначається.

При проведенні реоенцефалографія також виявляються характерні зміни на стороні вогнища.

На ехоенцефалограмі також визначаються закономірні зміни: може бути зміщений серединне луна на 6-7 мм в сторону, що є протилежною геморагічного вогнища.

При проведенні ангіографії виявляються характерні зміщення передньої і середньої мозкових артерій і їх гілок, деформація внутрішньої сонної артерії і наявність безсудинного ділянки в зоні поширення гематоми.

У міру того як зменшується набряк мозку і поліпшується кровообіг в що не постраждали від крововиливу ділянках головного мозку, поступово починаються репаративні процеси. Симптоматика рухових порушень піддається видозміні в залежності від терміну, що пройшов після інсульту. На самому початку довільні рухи повністю втрачені, але в подальшому гемиплегия переходить в гемипарез з переважанням ураження дистальних відділів кінцівок.

Відновлення рухів у хворих, які перенесли геморагічний інсульт, починається з ноги, потім руки. Важливо відзначити, що руху починають відновлюватися з проксимальних відділів кінцівок. Через декілька днів після інсульту починається відновлення м'язового тонусу паралізованих кінцівок. При цьому в верхніх кінцівках підвищується тонус м'язів-згиначів, а в нижніх кінцівках - розгиначів, виникає поза Верніке-Манна. Такий нерівномірний підвищення тонусу згинальних і розгинальній мускулатури в подальшому може призвести до утворення згинальних і розгинач-них контрактур. На початку процесу відновлення тимчасово втрачених рефлексів з'являються патологічні рефлекси раз-гібательного типу (симптоми Бабинського, Оппенгейма, Гордона, Шефера), а потім і сгибательного типу (Россолімо, Жуковського, Бехтерєва).

У цьому періоді з'являються клонуси стопи, надколінка, кисті. Відбувається не тільки підвищення рефлексів, а й їх перекручення, виникають захисні рефлекси, сінкінезіі.

Крім відновлення рухів йде відновлення і інших порушених функцій, таких, як чутливість, зір, слух, психічна діяльність і т. Д. Відновлювальний період, як правило, триває від декількох місяців до декількох років.

Клініка геморагічного інсульту - довідник по реабілітації після захворювань