Клінічні аспекти променевої терапії курс променевої терапії складається з трьох періодів передпроменевої

Курс променевої тера-ПІІ складається з трьох періодів: передпроменевої, променевого і після-променевого. У першому періоді ведеться підготовка хворого до про-отриманню (уточнюється діагноз, визначається топографо-анато-мическая характеристика патологоанатомічного вогнища, його сінтоппі з оточуючими органами і тканинами), складається план і програма опромінення, виконуються необхідні рас-подружжя, проводяться за показаннями різні лікувальні меропри-ємства.

У другому періоді здійснюється променева терапія в соот-но до наміченими планом і програмою.

У третьому періоді ведеться систематичне і ретельне спостереження. Поряд з іншими необхідними терапевтично-ми заходами проводиться лікування ускладнень, що виникає-щих іноді після променевої терапії.

Променева терапія пухлин людини супроводжується различ-ними клінічними ефектами. Поряд з руйнівним дей-наслідком вона має протизапальну, десенсибілізуюча-ючий, що розсмоктує і знеболювальну дію. Ступінь прояву кожного з них або їх поєднань залежить від поглинутої-щенной дози, ритму опромінення, об'єкта і обсягу впливу, характеру і стадії захворювання і, нарешті, реактивності опромінення-чинних тканин і цілісного організму. Зрозуміло, при ліку-ванні злоякісних пухлин провідне завдання полягає в раз-рушення патологічних тканин. Її радикальне рішення ока-ни опиняються можливим, якщо пухлинний процес обмежений переважно місцевими проявами.

Природно, що при променевої терапії поряд з Патологіч-ським вогнищем здорові тканини неминуче в тій чи іншій мірі піддаються опроміненню. Тому деструкція злоякісної пухлини часто супроводжується небажаними побічними реакціями. Ці ускладнення при інших рівних умовах звичайні-но виражені тим яскравіше, чим більше маса тканин, що потрапляють під опромінення, і чим більше поглинена в них доза випромінюючи-ня. Вказана обставина обгрунтовує сформульований-ні вище основні фізико-технічні принципи променевої терапії: максимально можливе концентровано поглиненої енергії випромінювання в патологічному вогнищі при можливо меншому травмуванні випромінюванням сусідніх здорових тканин.

У сприятливих випадках після опромінення поряд з Деген-тивно змінами в клітинах виникають зміни в со-судах і в сполучнотканинної стромі. Підвищується проникними-ність ендотелію капілярів аж до наступної їх облітеруючому-рації, В результаті як в пухлини, так, на жаль, і в опромінених оточуючих нормальних тканинах відзначається змен-шення кількості капілярів, внаслідок чого порушується живлення. Однак, очевидно, васкуляризация нормальних тканин краще репаруючу і руйнується пухлина поступово заміщається вростають сполучною тканиною. З'являються в значній кількості фагоцити, що знищують пошкоджений-ні клітини. При лікуванні процес закінчується розвитком на місці пухлини грануляційної тканини з наступним руб-цеваніем, а при пухлинах певних локалізації та епіте-зації.

Слід підкреслити, що процеси місцевого лікування по-сле променевого деструктивного впливу пов'язані зі здатне-стю оточують пухлину тканин до відновлення. Спокуса-ство променевого лікування полягає в правильному виборі обсягів по-ма тканин для опромінення і в умілому комбінуванні доз випромінювання, методів їх підведення, ритму опромінення та інших факторів, що забезпечують гармонійний розвиток процесів руйнування пухлини і заміщення її регенерує нормаль-ної тканиною. Поки це досягається переважно на основі клінічного досвіду, який в свою чергу може і повинен бути використаний з метою встановлення певних законо-мерностей.

Використовуються найчастіше чотири основні варіанти опромінення-чення: а) одномоментне; б) дробове, або фракціоноване, в) безперервне; г) дрібно-протяжне.

Одномоментне опромінення застосовується рідко. У цих випадках необхідна доза підводиться до пухлини в один сеанс.

Дробове опромінення використовується найбільш часто. При цьому пухлина протягом певного часу опромінюється через отриманням середньої інтенсивності окремими сеансами зазвичай 5 днів в тиждень. Передбачається, що в проміжках між сеансами здорові тканини швидше відновлюються від променево-виття травми, ніж пухлинні, в яких регенеративні про-процеси протікають повільніше. Різновидом дрібного опромінювання-ня є використання середніх і великих доз з подовжити-ням інтервалів між сеансами.

Застосовуються і так звані розщеплені курси ліку-ня, при яких в середині звичайного курсу дрібного опромінювання-ня призначається тривала перерва на 1-3 тижнів в розрахунку на полегшення репарації здорових тканин.

Безперервне опромінення характеризується длитель-ним (протягом багатьох годин і навіть днів) контактом випромінюючи-теля з пухлинними тканинами, що піддаються опроміненню при невеликій інтенсивності, що не приводить до припинення клітинного ділення. Передбачається, що всі клітини перманент-но потрапляють під променеве вплив в найбільш радіочутливість cтадіі - в стані мітозу.

Дрібно-протяжне опромінення є поєднанням дрібного і безперервного опромінення. Тут име-ет місце дроблення сумарної дози на щотижневі разові, підводиться при малої інтенсивності. Як варіант дрібно-протяжного опромінення можна розглядати чергування опромінення великими дозами з подальшим тривалим НЕ-переривчастим опроміненням невеликої інтенсивності.

Описані, а також інші можливі варіанти тимчасово-го розподілу різних доз носять спільну назву фрак-ня. Вибір фракціонування припускає використання неоднаковою відновної здатності патологічних і здорових тканин. Таким чином, завдання ви-бору того чи іншого фракціонування полягає в підборі найбільш раціонального режиму опромінення - величини дозное фракцій і тривалості інтервалів між ними. В даний час для порівняння різних режимів фрак-ня користуються уявленнями про номінальну стандартній дозі (NSH) 'і поняттям радий-еквівалент-лент2, які можуть бути застосовані і для об'єктивної оцінки ступеня ефективності проведеного променевого лікування та уточнення толерантності різних тканин.

Зміни, що відбуваються в зоні пухлини в процесі опромінювання-ня, можна звести до наступних: усунення супутніх запальних явищ в самої пухлини і навколо неї, умень-шення розмірів пухлини і лімфатичних вузлів в першу оче-гу в результаті часткової загибелі найбільш чутливих клітин і зниження життєздатності більш резистентних;

розвиток сполучної тканини і інкапсуляція залишилися гнізд ракових клітин; зниження васкулярпзаціі всій стромьт пухлини внаслідок облітерації дрібних судин як результат ендартеріїту, ендофлебітом і гіалінізаціп стінок артерпол.

Зрозуміло, великі поглинені дози п високі ВБЕ викликають більш виражені зміни аж до повного НЕ-Кроза всіх елементів пухлини. Проведення радикальної промені-вої терапії, спрямованої на повне вилікування, має на увазі саме цю мету. Менші поглинені дози і низькі ВБЕ

1 Ідеалізована одноразова поглинена доза в стандартних умовах опромінення, при якій передбачається отримання бажаного при паліативному променевому лікуванні викликають відносно менші зміни ефекту. Обчислюється в одиницях NSД.

2 Радий-еквівалент - сумарна поглинена доза при 5 щоденних фракціях в тиждень але 200 рад (звичайне дроблення дози).

В останньому випадку спочатку спостерігають-ся зменшення розмірів пухлини, іноді далеко не останнє, і відновлення зростання через деякий час.

При опроміненні можуть виникати місцеві (тканинні) і загальні реакції, з якими в ряді випадків доводиться миритися заради досягнення бажаного терапевтичного ефек-ту. З місцевих реакцій повинні бути названі реакції шкіри, слизових оболонок і залоз, що локалізуються в їх товщі. Вони розвиваються у вигляді послідовно наступаючих змін:

гіперемії, мокнуть, виразок, телеангіоектазій, а також атрофії поверхневих залоз. Спостерігаються також зниження і атрофія ендокринних залоз.

Загальні реакції організму на опромінення проявляються по-різному-образними клінічними симптомами, викликаними порушен-ням функцій нервової, ендокринної, серцево-судинної си-стем, обміну речовин і зміною морфологічного складу крові. Це позначається порушенням сну, загальною слабкістю, го-ловокруженіем, втратою апетиту, нудотою, блювотою, проносом, задишкою, тахікардією, аритмією, болями в області серця, зниженням артеріального тиску і т.

д. У периферичної крові виявляють лейкопенію, переважно лимфопению і тромбоінтопенію.

Іноді променеві реакції самі по собі вимагають спеціальних лікувальних заходів. У деяких випадках вираженість реакцій є також критерієм в оцінці переваг або недоліків того чи іншого способу променевої терапії.

З впровадженням в практику випромінювань високих енергій доми-лося раніше раніше супутні загальні та шкірні реакції поступово відходять на задній план. В даний час при-залучають увагу пошкодження, пов'язані з концентрацією великих доз випромінювання в здорових тканинах, прилеглих до патологічного вогнища. Розвиток крупнопольного опромінення неминуче супроводжується великим навантаженням загальних реакцій. Ви-вираз останніх залежить від інтегральної дози в опромінюють-мом обсязі і анатомічних особливостей останнього через неминуче опромінення радіочутливих органів (кишеч-ник, кістковий мозок), а також великої кількості периферичних нервових рецепторів.

При плануванні променевої терапії необхідно враховувати з самого початку характер, форму та розміри пухлини, локалі-зацію і стадію патологічного процесу, стан навколишнього щих тканин і загальний стан. Відповідно до цього підбираючи-ються вид енергії, варіант опромінення, поглинені дози в оча-ге і в інших тканинах за процедуру, сеанс, весь курс лікування, розмір, кількість і розташування полів або зон опромінення, умови формування та наведення пучка випромінювання на «ми- шень »і ін.

Показання до променевої терапії широкі. Вона застосовується са-мостійно або в різних поєднаннях з іншими методами лікування у 60-70% онкологічних хворих. Самостійно, т. Е. Одна променева терапія використовується при високорадіочув-ствительность і бурхливо прогресуючих пухлинах (лімфоретп-кулярние новоутворення), а також за певних лока-лізації і формах пухлин (пухлини носоглотки, носоглоточ-ного кільця і ​​ін.). Слід мати на увазі, що при деяких видах пухлин променеве і хірургічне лікування може бути однаково ефективним. Однак променевому віддають віддавши перевагу-ня, оскільки воно менш травматично, дає кращі косметичн-етичні результати, а також зберігає орган і його функцію (при раку шкіри, губи, гортані, ранній стадії раку шийки мат-ки і ін.).

Високо оцінюючи ефективність променевої терапії в Онколь-ня клініці, не слід все ж у всіх випадках отожде-ствлять видиме зникнення пухлини з лікуванням від злока-кількісний захворювання. Деякі новоутворення, напри-заходів лімфосаркоми, різко зменшуються і навіть швидко зникають після порівняно невеликих поглинених доз випромінювання. Однак майже завжди, через деякий час, зростання злокачест-венного новоутворення поновлюється. Потрібно також мати на увазі місцевий характер впливу променевої терапії. Саме ця обставина змушує опромінювати не тільки первинний пухлинний осередок, а й прилеглі шляхи метастазування. Тому в кожному випадку методика і техніка променевої терапії відрізняються індивідуальними особливостями.

У багатьох хворих променева терапія повинна доповнюватися ря-будинок супутніх терапевтичних заходів (гемотранс-Фузія, вітамінотерапія, медикаментозне, гормональне ліку-ня і т. Д.). Необхідно мати на увазі, що найчастіше саме ці супутні променевої терапії заходи, спрямовані на підвищення реактивності організму, мобілізацію його захистів-них сил, мають вирішальне значення для лікування хворого, коли сама пухлина вже зруйнована іонізуючим випромінюванням.

Променева терапія повинна застосовуватися тільки при наявності строго обгрунтованих показань і тільки при точно доведеному злоякісному захворюванні. Винятком з цього правила можуть служити тільки деякі бурнорастущіе пухлини сере-достенія, коли променева терапія повинна бути використана як єдиний вимушений екстрений метод декомпресіі-Сіон впливу на життєво важливі органи грудної по-лости.

У кожного хворого при призначенні променевої терапії необ-ходимо чітко формулювати па підставі клінічних даних завдання, яку вона повинна вирішувати. Йдеться про вибір радикального або паліативного лікування. Зауважимо, що заради-Кальна терапія зазвичай намічається при порівняно невеликих, обмежених пухлинах, коли відсутні метастази або є поодинокі метастази в регіонарні лімфатичні вузли. Поставлена ​​задача визначає багато сторін методи-ки і техніки променевої терапії, включаючи вибір виду та енергії іонізуючого випромінювання, способу підведення до пухлини і т. Д. Загальною вимогою до променевої терапії є отримання позитивного результату при мінімальному пошкоджень оточуючих патологічний осередок здорових тканин. Причиною багатьох так званих пізніх променевих ушкоджень (тро-фических виразок, атрофії, фіброзу і т. Д.) Є ігнорірова-ня зазначеної вимоги. Іноді профілактика пошкоджень досягається поєднаної променевої терапією, коли загальна поглинутої-щенная доза в осередку утворюється в результаті підсумовування вкладу від різних джерел випромінювання і різних варіан-тів опромінення.

Променеву терапію рентгенівськими і гамма-випромінюваннями зазвичай не застосовують, особливо в самостійному вигляді, при радіорезістентпих пухлинах, яким притаманна порівняно з оточуючими здоровими тканинами менша чутливість до випромінювання. До числа останніх відносяться міогенні н біль-шинство сполучнотканинних пухлин, фібросарком, верете-ноклеточние, а також остеогенні саркоми. Однак появив-шиеся можливості накопичення «деструктивної» дози випромінюючи-ня в патологічному вогнищі при використанні випромінювань високих енергій і особливо ядерних частинок обумовлює перегляд цього положення.

З великим успіхом променева терапія застосовується при круг-локлеточних саркомах, особливо лімфосаркомі, що відрізняють-ся високої радіочутливості. Чутливі також семиноми, деякі Тімом, багато пухлин носоглотки, ре-тікулярние пухлини, кісткові пухлини Юінга і ін.

Вельми радіочутливі також різні лейкози. До со-ужалення, при їх променевому лікуванні важко уникнути поразки здорових кровотворних елементів. Це перешкода намагаються подолати розвитком методу екстракорпорального опромінення крові. Висока чутливість властива швидкозростаючим пухлин з низькою диференціюванням структур, що виникає-щим з лімфоїдної, гемопоетичних і гермінативної тканини.

Променева терапія показана також при плоскоклеточном і базальноклітинний раку шкіри, злоякісних пухлинах слі-зистой оболонки губ, порожнини рота, мигдалин, мови, глотки, гортані, стравоходу, шийки матки, прямої кишки, при лімфо-епітеліальних і ретикулоендотеліальних пухлинах. У цих випадках променева терапія виявляється ефективною при усло-вії досягнення максимальної для даної пухлини поглинений-ної дози випромінювання, яка коливається в межах 3000- 10000 радий і більше і потребує індивідуальної корекції. Зазвичай при інших ідентичних умовах великим поглинутим .дозам супроводжують кращі кінцеві результати лікування.

Комбіноване лікування може включати наступні ця-пи: тільки передопераційне опромінення, тільки Післяоперац-онное опромінення або те й інше разом.

Передопераційне опромінення має на меті зменшити обсяг пухлини, часто навіть зробити її операбельною. Поряд з цим передопераційне опромінення є і променевої профі-лактики рецидивів і метастазів, оскільки наступає облітерація кровоносних і лімфатичних судин зменшує ризик внутрішньосудинної дисемінації злоякісних елементів-тов під час маніпуляцій па пухлини при її видаленні. Ті ракові клітини, які все ж потрапляють в судини або їм-плантіруются в операційній pane, виявляються менш життє-здатними в результаті передопераційного опромінення. Луч-виття профілактикою є і післяопераційне опромінення, яке ґрунтується на думці про більш легкої схильності променеву травму одиничних ракових клітин в порівнянні з великими пухлинними масами.

Комплексне застосування променевої терапії і хпміотерапев-тичних засобів знаходиться в фазі активного вивчення. Оло в значній мірі ґрунтується на біологічних законо-мірностях пухлинного росту. Саме в цьому напрямку робляться спроби отримання переважного Сенсібіо-зірующего протипухлинного ефекту пли потенцированного дії променевих і хімічних агентів, використовуючи їх цптостатіческое, антіметаболіческого і цитотоксичну дію.