Класифікація маститу
Найчастішою формою маститу є інтрамаммарний форма, коли гнійник розташований в глибині молочної залози.
При розташуванні гнійника безпосередньо під шкірою або під шкірою ареоли соска виникає відповідно підшкірний і субареолярний мастит. Ці мастити не пов'язані з залозистої тканиною молочної залози і протекаю легше, ніж інтрамаммарний мастит. Зазвичай вони виникають при наявності дрібних гнійників, інфікованих ранок і тріщин на соску і шкірі молочної залози.
До рідкісних форм маститу ставитися ретромаммарний мастит. який виникає при прориві гнійника в ретромаммарной простір - між фасцією великого грудного м'яза і капсулою задньої поверхні молочної залози.
Клінічна картина: захворювання післяпологовим маститом відбувається в терміни від 5 до 30 днів після пологів. Пік захворювання припадає на період від 7 до 15 днів після пологів. Містить в терміни більше 30 діб зустрічається рідко і зазвичай не пов'язаний з пологами та внутрішньолікарняної інфекцією.
Часто маститу передує лактостаз, але не завжди. Захворювання пов'язане в першу чергу з проникненням в залозу інфекції (золотистий стафілокок) і запальною інфільтрацією її тканин, при цьому в самій залозі починає пальпувати хворобливий інфільтрат, що займає частину або всю молочну залозу. Іноді хворі, та й самі лікарі розцінюють наявність такого щільного інфільтрату, як наявність лактостазу, тобто зони переповненій молоком. Виникає ілюзія, що досить зцідити або «розчавити» цей клубок і все пройде. Незважаючи на біль і лихоманку процес зціджування затягується на кілька діб і закінчується оперативним лікуванням. Тому до діагнозу «лактостаз» треба ставитися дуже зважено, - якщо протягом 2-3-4 годин не вдається «расцедить» інфільтрат, якщо зберігається висока Т, розпираючий біль у молочній залозі і пальпується болюче утворення, це стан треба розцінювати, як серозную форму маститу і розпочати відповідне лікування.
Серозні і серозно-інфільтративні форми маститу тривають протягом 3 діб, іноді трохи довше, потім вони перетворюються в гнійні.
Захворювання, як правило, починається гостро і бурхливо. Температура тіла при серозному маститі підвищується до 38-39 0 С з ознобом, є інші ознаки інтоксикації. Погіршується загальний стан (головний біль, слабкість), з'являються болі в молочній залозі, особливо при годуванні дитини.
Хвора груди дещо збільшується в об'ємі. Шкіра в області поразки може бути помірно гіперемована, але так буває тільки якщо осередок розташований близько до поверхні або якщо є запущений гнійний процес, але частіше шкіра залишається звичайного кольору. При пальпації в товщі залози можуть визначатися хворобливі округлі освіти, щільно-еластичної консистенції. Освіта може бути одне або декілька, а іноді утворення захоплює всю молочну залозу.
Незважаючи на серозний характер запалення, лабораторні показники реагують на нього досить різко: в крові лейкоцитоз до 15-20 тис. Зрушення Л-формули вліво. Збільшується ШОЕ.
При переході серозної форми в серозно-інфільтративну інтоксикація наростає, з початок захворювання проходить 2-3 діб, інфільтрація в молочній залозі остаточно визначається в щільний болючий інфільтрат з чіткими кордонами, вдається навіть промацати його горбисту поверхню. Виникають проблеми з диференціальної діагностикою між серозно-инфильтративной формою маститу і інфільтративно-гнійної.
Гнійно-інфільтративний (апостематозний, шестигранні) мастит. При переході серозної форми в гнійно-інфільтративну форму різких змін в клінічній картині не відбувається. Зберігається висока температура до 38-39 0 С, озноб і інші ознаки інтоксикації. Молочна залоза дещо збільшена, в глибині залози пальпується щільний болючий інфільтрат. Шкіра молочної залози буває гіперемована, але не завжди - навіть при гнійних процесах шкіра може залишатися звичайного кольору. Так як гнійники мають маленький розмір, то ніяких ознак розм'якшення тканин інфільтрату і, тим більше, ознак флуктуації не виникає. Можуть з'явитися збільшені, болючі пахвові лімфовузли. У крові лейкоцитоз досягає 15-20 тис. Зрушення лейкоформули вліво, ШОЕ - 50-60 мм / год.
Диференціальна діагностика між серозно-инфильтративной і гнійно-инфильтративной формами. Так як, перехід маститу в гнійно-інфільтративну форму вимагає зміна тактики і виконання оперативного втручання, то правильне розпізнавання цієї форми має велике значення. Але, як було зазначено вище, клінічна картина при появі безлічі дрібних гнійників радикально не змінюється, тому для встановлення інфільтративно-гнійної форми маститу використовують кілька простих принципів.
1. Термін захворювання повинен бути більше 3 діб.
2. При призначенні адекватної антибактеріальної терапії при серозному маститі звичайно вдається швидко отримати хороший клінічний ефект. Але якщо ви активно лікуєте хворого, але протягом доби йому не ставати краще, то по всій видимості ви маєте справу з інфільтративно-гнійним маститом.
3. Виконання УЗД молочної залози досвідченим фахівцем зазвичай дозволяє розрізнити навіть невеликі гнійники по ходу проток.
4. Виконання пункції молочної залози товстої голкою під місцевою анестезією. Посилаючи в тканину інфільтрату порції розчину Новокаїну і підтягуючи його назад (і так кілька разів), в ряді випадків в шприці можна побачити появу невеликої кількості гній. Це є достатнім аргументом, що б поставити діагноз гнійно-інфільтративного маститу і запропонувати хворому виконання оперативного втручання.
Абсцедуюча форма маститу. Відбувається тотальне розплавлення тканин молочної залози і злиття дрібних гнійників в один або два-три великих гнійника. Терміни захворювання перевищують 5 і більше діб. За цей період у хворої зберігалася температура, болі в молочній залозі і всі інші ознаки інтоксикації. При огляді одна заліза набрякла, збільшена в розмірах, шкіра зазвичай гіперемована. При пальпації визначається інфільтрація з зоною розм'якшення, або флюктуирующий гнійник. Цікаво, що дуже часто сформувався гнійник в молочній залозі носить настільки напружений характер, без будь-яких ознак розм'якшення або флуктуації. Хірург, починаючи операцію, передбачає наявність великого інфільтрату, але зробивши скальпелем невеликий розріз, відразу ж отримує струмінь рідкого гною під тиском. Після спорожнення такого гнійника молочна залоза може зменшитися практично в 2 рази.
Ускладнені форми маститу: Флегмонозна і гангренозна форма, знаменує собою перехід запалення з паренхіми молочної залози на навколишні тканини: підшкірну клітковину і саму шкіру, залучення до процесу регіональних лімфатичні вузли, велику деструкцію тканин з крайнім ступенем інтоксикації, виснаження захисних сил організму. Збільшується ймовірність розвитку сепсису, ураження внутрішніх органів і систем з розвитком поліорганної недостатності. У крові зберігається лейкоцитоз (можливо і розвиток лейкопенії), різкий зсув лейкоформули вліво з появою юних форм і мієлоцитів, наростаючі ознаки анемії зі зниженням гемоглобіну до 40-45 г /%. У сечі протеїнурія.
В результаті застою в судинах молочної залози і їх тромбозу виникає некроз всієї молочної залози або її частини з виходом деструктивного процесу на шкіру, що знаменує розвиток кінцевої форми маститу - гангренозний. Стан ставати вкрай важким, поліорганна недостатність. Молочна залоза набрякла, покрита бульбашками, на деяких ділянках зони некрозу. Така форма маститу для порятунку життя хворого часто вимагає прийняття крайніх заходів у вигляді виконання мастектомії - екстреного видалення всієї молочної залози.
Основні скарги цих хворих - це виражені ознаки інтоксикації: висока температура, озноб, поганий сон, знижений апетит, тахікардія. Болі в самій молочній залозі можуть бути відсутні. При пальпації молочна залоза безболісна, інфільтративні освіти в ній також відсутні. З іншого боку є розпираючий біль в ділянці передньої стінки грудної клітки. Така клініка може змусити задуматися про пневмонії, але Р-дослідження це не підтвердять. Якщо у жінки недавно перенесла пологи, то повинні бути виконані на настійливі спроби виявлення гнійника в ретромаммарной просторі включаючи УЗД, комп'ютерну томографію та діагностичну пункцію.
Хворі з будь-якою формою гострого лактаційного маститу підлягають 100% госпіталізації в хірургічне відділення в перші дні захворювання. Рішення це не просте, тому що у хворої жінки є вдома маленька дитина (2 тижні). Лікарем повинна бути проявлена наполегливість, дитина залишається з одним із членів сім'ї, яким на період хвороби матері покладено лист непрацездатності (лікарняний лист). При відсутності родичів на час хвороби дитина поміщається в дитячий заклад: будинок малятка, дитяче відділення. Краще пролікувати хвору 3 дні в стаціонарі з серозним маститом, ніж потім виконати операцію і лікувати гнійну рану 3 тижні.
Годування дитини в період захворювання на мастит, незалежно від клінічної форми - забороняється, це ставитися, як до хворої, так і до здорових грудей. Молоко, заражене патогенним стафілококом, може привести до тяжкого захворювання у дитини. Крім того великі дози антибіотиків, якими лікується мати, потрапляють в молоко і можуть призводити до важкого дисбактеріозу у дітей.
Припинення лактації. Питання про припинення лактації вирішується індивідуально. Під час захворювання годувати дитину не дозволяється. Годування можна почати тільки після повного усунення явищ маститу, а також через 24 години після відміни антибіотиків. До цього терміну жінка повинна зціджувати молоко (використовуючи молокоотсос або просто руками) або лактація повинна бути припинена Фармокологіческіе засобами.
В основному припинення лактації показано хворим, які перенесли об'ємну операцію на молочній залозі. Зазвичай перебування цих хворих в стаціонарі затягується, по-друге саме зціджування з молочної залози, покритої операційними ранами дуже болісно, по-третє у таких хворих частина молока може виділятися в саму рану, що перешкоджає її загоєнню.
Чим раніше після пологів, ви почали придушення лактації, тим швидше це вдається зробити.
Чим сильніше ви зціджуєте молочну залозу, тим сильніше ви стимулюєте лактацію. Тому при припиненні лактації не потрібно зціджувати молоко повністю.
Припинення лактації в даний час здійснюється фармакологічними засобами відносяться до гормональних препаратів:
Препарати Парлодел, Бромлактін (Група Bromocriptine mesylate) - ліки, що пригнічує вироблення пролактину. Потребують постійного прийомі по 1 таблетці 2 рази на день. Можуть викликати зниження тиску запаморочення, нудоту.
Препарат Достинекс, Берголак (Група Cabergoline) Для придушення лактації призначають по 0.25 мг (1/2 таб.) 2 рази / добу протягом 2 днів (загальна доза дорівнює 1 мг, 2 таб. По 0,5 мг). Зазвичай цього буває достатньо для припинення лактації.
Норколу т (норетистерон) за схемою.
Консервативне лікування показано при серозної і серозно-інфільтративні форми маститу:
Спокій і високе становище молочній залозі.
Призначення антибіотиків є основним методом лікування маститів. З урахуванням того, що перетворення серозного маститу в гнійний відбувається за 3 доби, повинні бути призначені максимально ефективні антибіотики - другого шансу не буде. Зараження маститом відбувається в пологових будинках і золотистий стафілокок може бути віднесений до антибіотикорезистентні назокомінальной інфекції. Тому доцільно призначати захищені бета-лактамні антибіотики, ефективні щодо лікарняному інфекції.
Амоксиклав. Амоксицилін / клавуланат: Всередину, В / М, В / В
Цефалоспорини 3 покоління. Цефоперазон / сульбактам (Сульперазон); Цефуроксим, Цефазолін, Цефиксим
Глікопептиди. Ванкоміцин, Едіцін
Дезінтоксикаційна терапія (В / В інфузія розчинів кристалоїдів, білкові препарати)
Физиолечение - найбільш ефективні з фізіовоздействій - це опромінення патологічних вогнищ через шкіру червоним лазером; ультрофиолетовое опромінення крові; холод на вогнище в початковій фазі захворювання, а потім розсмоктуються терапія: ультразвук, УВЧ, ДДТ.
Загальна і підтримуюча терапія, вітаміни, антигістамінні препарати, анаболічні стероїди, боротьба з анемією, іммуннокоррекція тощо.
Хірургічне лікування показано при різних гнійних формах маститу. Принципове значення має вибір обсягу операції, вибір хірургічного доступу (розріз по відношенню до молочної залози) і спосіб завершення операції. Операцію практично завжди проводять під В / В наркозом, виняток можуть становити поверхневі субареолярного гнійники, які можна розкрити під місцевою анестезією.
При гнійно-інфільтративні форми маститу проводитися висічення інфільтрату, виконання гемостазу, операція закінчується широким дренування рани. Періодично робитиме спроби ушивання рани відразу ж після видалення інфільтрату єдиним блоком в межах здорових тканин, але зазвичай це закінчується нагноєнням рани, зняттям швів і ведення рани, як відкритої. Іноді рану відразу ж після видалення інфільтрату опромінюють червоним лазером, або виконують ультразвукову кавітацію (обробка ультразвуком разом з пульсуючим струменем розчину хлоргексидину), що покращує перебіг ранового процесу і скорочує терміни загоєння.
При абсцедирующих формах маститу виконується широке розтин абсцесу, пальцями розриваються всі внутрішні перемички, операція закінчується дренуванням порожнини абсцесу.
Значення має вибір розрізу, найбільш часто використовуються радіальні розрізи по Ангерер (див. Рисунок, позиція 1), як найменш травматичні щодо проток молочної залози. При розташуванні інфільтрату в нижніх відділах молочної залози можливе виконання нижнього дугообразного розрізу по Барденгейеру (див. Рисунок, позиція 2).
Радіальних розрізів може бути кілька, в найбільш важких випадках через 4 (в формі хреста) радіальних розрізу може бути видалена вся тканина молочної залози, залишається тільки шкіра і сосок (субкутанная мастектомія).
При розташуванні гнійника в області ареоли, може бути виконаний півовальний розріз навколо ареоли (див. Рисунок, позиція 3).
Але треба пам'ятати, що при виконанні будь-яких розрізів, вони ніколи не повинні поширюватися на ареолу і сосок.
У разі розвитку гангренозний форми маститу, виконується некроектомія на шкірі молочної залози. При виникненні безпосередньої загрози життю хворої в зв'язку з розвитком сепсису і септичного шоку виконується радикальна операція - мастектомія, при цьому намагаються зберегти шкіру молочної залози і сосок, для майбутньої пластики залози. Така операція називається субкутанная мастектомія.
Післяопераційний період ведеться за загальними принципами лікування гнійних ран і системної запальної реакції (SIRS): Проведення масивної антибактеріальної терапії під контролем чутливості мікрофлои, дезінтоксикаційної терапії та ін.