кишкові свищі

Кишковий свищ це патологічне сполучення кишки з поверхнею шкіри або внутрішнім органом.

Історична довідка. Перша резекція кишки з розкриттям черевної порожнини для закриття зовнішнього калового свища була виконана Ру (1828). У 1928р. К. П. Сапожков запропонував найпростіший спосіб оперативного закриття зовнішнього калового свища шляхом ушивання дефекту в стінці кишки кисет-ним і серозно-м'язовими швами. А. В. Мельников (1932) розроб-ботан спосіб внебрюшінного закриття свищів.

Патогенез. Кишкові свищі утворюються в результаті на-рушення цілісності стінки кишки з наступним виходом її вмісту на поверхню тіла і в інші порожнисті органи. У осіб із зовнішніми (особливо високими) тонкокишечного сві-щами це веде до важких порушень в організмі, що обу-словлено дією ряду факторів: 1) втратою кишкового со-держімому; 2) порушенням харчування; 3) інтоксикацією організму внаслідок наявності в оточуючих свищ тканинах гнійно - запального процесу.

Провідним чинником в країнах, що розвиваються патофізіологічних зрушення є втрата кишкового хімусу з усіма його Інграм-діентам. При високих тонкокишковій свищах назовні може виділятися до 6-10 л травних соків. У хворих шви-ро прогресують зневоднення, втрата білків, ферментів, електролітів (калій, натрій, хлор, цинк, залізо та ін.), Жовчі, соку шлунка і підшлункової залози. У підсумку це призводить до зневоднення організму перш за все за рахунок рідини поза-клітинного простору, збільшення гематокритного числа.

Зменшення об'єму циркулюючої рідини і падіння слідом за цим систолічного тиску супроводжуються зниженням клубочкової фільтрації і діурезу. Для його підтримки на достатньому рівні підвищується продукція альдостерону, під впливом якого в організмі затримуються натрій і хлор, але збільшується виділення калію, що поступово призводить до гіпокаліємії. У кишечнику порушуються травлення й усмоктув-ня. Спочатку це компенсується за рахунок мобілізації з печінки і м'язів запасів глікогену, а після його розщеплення - білків і жирів.

Більш сприятливий перебіг відзначається при низьких сформи-рова тонко і товстокишковій свищах. Останні не з-супроводжуючих зневодненням, глибоким порушенням обміну речовин, виснаженням хворих. Тривале існування підлогу-них свищів призводить до глибоких атрофічних змін у слизовій оболонці відвідного відділу кишечника, що доста-точно часто обумовлює тяжкий перебіг післяопераційного періоду після хірургічного лікування з приводу свищів.

Класифікація

Кишкові свищі поділяються за етіології, морфологічному ознакою, функції, які є ускладнень.

За етіології виділяють вроджені та набуті сві-щі. Вроджені свищі складають 1,5-2,5% загального їх кількістю-ства і існують в двох варіантах. Перший варіант характери-зуется недорозвиненням кінцевого відділу кишечника і відкриває-ся безпосередньо на поверхні тіла. При другому варіанті одна з петель тонкої кишки сполучається з зовнішнім середовищем через дивертикул. Найчастіше такі свищі відкриваються в область пупка і є результатом незарощення желточного протока. Пріоб-ретенние свищі можуть бути травматичними, післяопераційними, запальними. Травматичні свищі утворюються по-сле проникаючих ножових, вогнепальних поранень черевної порожнини, заочеревинного простору, закритої травми живота. Післяопераційні свищі складають більше 50% всіх приобре-тенних свищів. Вони обумовлені вчасно не діагностований-ними пораненнями стінки порожнього органа (забій, десерозація, гема-томи, розрив), неспроможністю швів сформованих ана-стомозов, ушита ран кишки, кукси дванадцятипалої кишки, резецированной тонкої і товстої кишок; залишенням в черевній порожнині сторонніх тіл (марлеві серветки, металеві-етичні осколки і т. д.). Особливу групу післяопераційних сві-щей складають штучні свищі. Вони формуються у вигляді: 1) ентеростоми для харчування хворих (лікувальні свищі) і Деком-прес кишечника при гострій кишковій непрохідності, пе-ритон; 2) протиприродного заднього проходу в осіб з опу-холямі товстого кишечника (розвантажувальні свищі).

Поява запальних свищів пов'язано: 1) з прогрес-вання або виникненням після операції запально деструктивного процесу в черевній порожнині (перитоніт, аппен-діціт, гінекологічні захворювання, виразковий коліт. Дивертикулез товстого кишечника, черевна флегмона, туберкульоз, актиномікоз); 2) з мимовільним розкриттям назовні пара- аппендикулярного абсцесу, саморазрешенію ущемленої Гри-жи; 3) з проростанням злоякісною пухлиною кишки брюш-ної стінки.

За морфологічною ознакою свищі поділяються: за характером наявного повідомлення, за ступенем сформованості, за будовою свища, за кількістю наявних повідомлень, по локалізації.

За характером наявного повідомлення розрізняють внутрішні, зовнішні і змішані свищі. Внутрішні кишкові свищі утворюються між порожніми органами черевної порожнини. Зовніш-ні свищі є повідомлення порожнистих органів з по-поверхнею черевної стінки.

За ступенем сформованості виділяють несформовані і сформовані свищі. До несформованим відносяться свищі, які характеризуються безпосереднім відкриттям просвіту кишки в гнійну або гранулюючу рану, гнійну порожнину, свищі, слизова оболонка яких міцно зрослася з шкірою. Сформовані свищі мають чітке повідомлення з зовнішнім середовищем.

За будовою розрізняють трубчасті і губовідние свшці. Трубчастий свищ є ізольованим канал, ви-стланню Грануляційна-рубцевої тканиною або покривним епі-теліем, що з'єднує просвіт кишки з шкірою. Його розміри і форма варіабельні. Свищевой хід може бути коротким або довгим, звивистим або прямолінійним, мати безліч внутрішніх і зовнішніх отворів. У ряді випадків на його шляху .находітся гнійна порожнина. Зовнішній діаметр трубчастого ки-шечного свища значно менше, ніж губовидного. Основною ознакою губовидного свища є безпосереднє зрощення слизової оболонки кишки по краю дефекту її стінки з шкірою.

За кількістю наявних повідомлень свищі можуть бути поодинокими і множинними (на одній петлі, на різних пет-лях одного або різних відділів кишечника).

За локалізацією розрізняють свищі в тонкому кишечнику (дві-надцатіперстной кишка, худа (високі), клубова (низькі) кишки) і в товстому кишечнику (сліпа, висхідна кишки, пе-ченочний вигин, поперечна ободова кишка, селезінкової вигин, спадна, сигмовидная, пряма кишки).

За функції виділяють повні і неповні кишкові свищі. При повних свищах все кишкове вміст надходить назовні, при неповних - певна його частина проходить в відводять пет-лю кишечника. У ряді випадків до формування повних губовідних свищів веде освіту шпори. Вона являє со-бій випинання у вигляді перемички задньої стінка кишки. Разли-ють помилкові і істинні шпори. Помилкові шпори рухливі, самостійно або під дією ззовні вправляються в глиб черевної порожнини. Справжні шпори міцно фіксовані. Саме при вираженій шпори кишковий вміст не по-ступає в відводять кишку петлю, а виливається назовні.

Ускладнені свищі можуть мати: 1) місцеві ускладнення (гнійні затекло, абсцеси, флегмона, кровотеча з свища); 2) загальні ускладнення (порушення водно-сольового, белко-вого обмінів, ниркова недостатність, виснаження).

Симптоми кишкових свищів

Внутрішні кишкові сві-щі, як правило, нічим не проявляються. Однак при, високих тонко-товстокишковій сполучення можуть відзначатися прогрес-ючий схуднення, діарея. Основною ознакою зовнішніх ки-м'язових свищів є наявність на шкірі отворів, через ко-торие виділяється кишковий вміст. При високих тонкокі-м'язових свищах воно рідке, жовто-зеленого кольору, що піниться, із залишками неперетравленої їжі. Вміст низьких тонкокі-м'язових свищів більш в'язке, а товстокишковій - оформлене. Поряд з виділенням калу у хворих з товстокишковій сві-щами спостерігається відходження газів. Шкірні покриви в окруж-ності зовнішнього отвору свища мацерированной, із'язвлени. Хворі з високими тривало існуючими тонкокіщечнимі свищами зневоднені і виснажені. Деякі з них ті-ряют до 25-50% маси тіла. Постійно їх турбує спрага.

Відзначаються зрушення в нервово-психічній сфері (безсоння. Збудження, дратівливість або, навпаки, депресія, аді-намія, інтоксикаційні психози). Шкірні покриви і видимі слизові хворих сухі. Артеріальний тиск знижений. Пульс прискорений, добовий діурез зменшений. У крові визначаються підвищення гематокритного числа, гіпо- і диспротеїнемія, зниження загального коли-пра електролітів, збільшення сечовини, залишкового азоту, непрямого білірубіну.

Сформовані товстокишкові свищі НЕ сопровожается настільки вираженою симптоматикою. Основними їх ознаками є виділення калу і запальні зміни окру-лишнього шкіри. Клінічні прояви зовнішніх свищів ки-шечника стають більш вираженими в разі приєднання різних ускладнень: евагінації приводить петлі через свищ з її утиском; кровотечі з свища; відторгнення кишки із свищем від черевної стінки з розвитком перитоніту або гнійно-калових затекло.

Діагностика кишкових свищів. Обстеження хворих з кишковими норицями включає візуальне дослідження рани зі свищем, використання барвників, проведення лабораторних, рентген-нівський і ендоскопічних методів дослідження.

Огляд зовнішнього отвору свища і його виділень, паль-цевое дослідження норицевого ходу дають перше уявлення про локалізацію і морфологічних характеристиках свища.

Розташування свища, його функція можуть бути оцінені на ос-нованіі проб з барвниками. Найбільш часто хворому дають ви-пити метиленовийсиній або ставлять з ним клізму. За часом появи барвника і судять про рівень знаходження кишкового свища. В. якійсь мірі цьому допомагає визначенні-ня змісту у виділеннях свища білірубіну, ферментів підшлункової залози, сечовини.

Вид і розміри свища, стан слизової оболонки відводячи-щих сегментів кишечника встановлюються за допомогою УЗД. ендоскопічної техніки - фіброколоноскопії, фіброгастроскопії і т. д. а також рентгенологічного дослідження. Воно включає оглядове поліпозиційне дослідження черевної порожнини, контрастні методи: фістулографія, пасаж барію по тонкому кишечнику, ирригоскопию, комп'ютерну томографію та т. Д. Часто зазначені методи діагностики кишкових свищів поєднуються.

Лікування кишкових свищів

Як правило, хворим з кишковиминорицями призначається консервативне лікування, яке дозволяє добитися загоєння 40-50% неповних трубчастих і несформованих губовідних свищів. Одночасно це є підготовкою до операції у хворих зі сформованими губовидного свищами.

Комплексна консервативна терапія включає: призначення калорійного харчування, регуляцію секреторної і моторної функ-цій органів шлунково-кишкового тракту, усунення маю-трудящих в організмі розладів гомеостазу (порушень білково-го, вуглеводного, жирового обмінів, водно-електролітного ба-Ланса і т. д.), симптоматичну терапію, місцеве лікування. Як і останньої передбачає купірування гнійно-восцалітельного про-процесу в тканинах, що оточують свищ; запобігання їх від впливів-ствия кишкового відокремлюваного; зменшення або припинення по-терь кишкового вмісту.

Для захисту шкіри від дії кишкового відокремлюваного використовуються фізичні, біохімічні та меха-нічних способи. Фізичні методи засновані на застосований-ванні пасти Лассара, клею БФ-2, БФ-6, силіконової пасти, що полімеризується плівки, яка наноситься на шкіру, навколишнє зовнішній отвір свища. В основі біохімічних способів захисту лежить нейтралізація травних соків: 1) тампонами, змоченими яєчним білком, які поміщають-ся безпосередньо на свищ; 2) постійним зрошенням рани розчином молочної кислоти (1 л ізотонічного розчину на-трия хлориду + ​​4,7 л розчину молочної кислоти) і т. Д.

Механічні способи спрямовані на зменшення або пре-кращения виділення з свища шляхом закупорки його зовнішнього отвору різними обтураторами, Пелота, обтурують заслінками і пов'язками, спеціальними апаратами. За термінами використання обтурирующие устрою поділяють-ся на тимчасові і постійні. Тимчасова обтурація проводиться протягом будь-якого обмеженого терміну, постійна - довічно. Останній метод найбільш часто застосовується у біль-них з сігмостоми, коли обтуратор витягується тільки для видалення з кишечника калу і газів.

Хірургічне втручання проводиться для закриття НЕ-гояться на: фоні консервативного лікування трубчастих і Практично всіх губовідних свищів. Планові операції ви-конувати не раніше 2-3 міс. після лікування перитоніту.

Серед усіх способів хірургічного лікування кишкових свищів найбільш відомі чотири види операцій. Два з них мають исто-річеская значення і застосовуються вкрай рідко. Так, операція вискоблювання свища проводиться у хворих з невеликими трубчастими свищами. Кюретаж здійснюється тільки в гирлі свища і зовнішньої його частини. Операція імплантації гирла і ка-налу свища в периферичний відділ кишечника знаходить ще менше число прихильників і іноді виконується при свищах дванадцятипалої кишки.

Найбільш широко поширені різні модифікації операцій резекції ділянки кишки, що несе свищ (пристінкова, циркулярна).

У випадках складних кишкових свищів більш доцільне використання операції вимикання (повного і неповного) свищів. Суть операції неповного виключення полягає в накладенні анастомозу між приводить до свищу і відводить від свища ділянкою кишки. При повному виключенні призводить і відводить петлі кишечника прошиваються між анастомозом і свищом, а потім виключена частина кишки разом із свищем видаляються. Найчастіше цей вид операції застосовується при множинних свищах і в разі високих свищів у хворих з швидко погіршується станом.

Як варіанти операції при невеликих неповних трубчастих і губовідних свищах застосовуються внебрюшінние методи їх закриття, а при інших - внутрішньоочеревинні. Сутність внебрюшінний методів лікування полягає в виокрем-лення стінки свища в зоні норицевого ходу з ушиванням дефекту дворядним швом.

При наявності повних зовнішніх свищів розроблений також ме-тод лікування шляхом створення обхідних анастомозів за допомогою постійних магнітів. Постійні магнітні пристрої вво-дяться в відвідний і приводить відділи кишкової петлі, несу щей свищ, під загальним знеболенням мануально або инстру-ментально і зіставляються. Це призводить до здавлення соеди-наних ділянок кишкової стінки. До 5-7-ї доби здавлені тканини відторгаються, а по периферії зони компресії формує-ся безшовний анастомоз. Після стихання гострого запалення як в черевній порожнині, так і в навколишніх зовнішній отвір свища тканинах, нормалізації загального стану хворих вироб-водиться радикальна операція закриття свища.