Кетоацидотическая діабетична кома лікування і симптоми

Цей стан є однією з основних причин смерті хворих на цукровий діабет. Кетоацидотическая кома викликають дефіцит інсуліну і гормону острівковогоапарату підшлункової залози.

Симптоми розвитку кетоацидотической діабетичної коми

Початкові прояви декомпенсації цукрового діабету при неуважне ставлення хворого і оточуючих його осіб до стану здоров'я нерідко залишаються непоміченими або оцінюються неправильно. Зазвичай у хворих за кілька тижнів або (рідше) днів до розвитку кетоацидотической діабетичної коми посилюються спрага, сухість у роті, одночасно значно зростає кількість сечі, що виділяється. Нерідко з'являється або посилюється свербіж шкіри. Разом з симптомами посилення спраги і полиурией у хворих різко знижується апетит, з'являються і безперервно наростають слабкість, млявість, сонливість, адинамія, іноді головний біль, болі в кінцівках.

Ранніми провісниками насувається коми є шлунково-кишкові симптоми. Інтоксикація, електролітні розлади, мелкоточечние крововиливу в очеревину, її дегідратація, парез кишечника і подразнюючу дію кетонових тіл і ацетону на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту обумовлюють абдомінальний синдром.

Поряд з втратою апетиту виникають і інші симптоми хвороби: нудота, а потім часта повторна блювота, болі в животі (псевдо). Блювотні маси при кетоацидозі можуть мати кров'янисті-коричневий відтінок, що іноді помилково розцінюється лікарем як блювота «кавовою гущею». Біль в животі іноді настільки інтенсивна, що хворих направляють в хірургічні відділення з підозрою на холецистит, панкреатит, перфоративного виразку шлунка. Можливі розлади стільця у вигляді запору або проносу. Рясне сечовиділення і повторна багаторазова блювота ведуть до наростаючого зневоднення, втрати електролітів (натрій, калій, хлор) і посилення інтоксикації організму.

Діагностика діабетичної прекоми

Обстеження хворого в прекоматозний період виявляє:

загальмованість при ясній свідомості,

значне зниження м'язової сили.

хворий з симптомами коми перебуває в стані деякої оглушення, байдужий до навколишнього, на запитання відповідає мляво і з запізненням.

шкіра суха, нерідко зі слідами расчесов.

Характерна сухість слизових оболонок.

зазвичай добре визначається запах ацетону в повітрі, що видихається.

У той же час можна виявити тенденцію до поглиблення дихання. Пальпація живота в надчеревній ділянці зазвичай болюча, однак симптомів подразнення очеревини немає. У більшості випадків хворі відчувають спрагу і просять пити.

Наведена сукупність симптомів наростаючої інтоксикації організму становить клінічну картину діабетичної прекоми. Якщо в цей період не розпочато інтенсивне лікування, хворі неминуче впадають в стан глибокої коми, причому перехід з прекоми в стан коми здійснюється поступово, протягом декількох днів, рідше декількох годин.

Ознаки глибокої кетоацидотической діабетичної коми

Хворі стають все більш млявими, сонливими, перестають пити, що при триваючої блювоті і поліурії ще більше підсилює обезводнення і інтоксикацію. Надалі сонливість переростає в сопорозное, напівнепритомному стані, а потім розвивається повна втрата свідомості. У деяких випадках вже в прекоматозном стані зрушення в обміні речовин і інтоксикація організму бувають настільки виражені, що хворі гинуть, не втрачаючи повністю свідомості. Тому поняттям «діабетична кома» позначають зазвичай випадки не тільки повної втрати свідомості, а й наростаючою сонливості, сопорозного (напівнепритомному) стану.

У період розвинулася діабетичної (кетоацидотической) коми хворий знаходиться в несвідомому стані. Симптоми хвороби в такому стані:

Обличчя бліде, іноді рожеве, без ціанозу.

Шкіра суха, нерідко зі слідами расчесов, тургор шкіри зазвичай знижений.

Видимі слизові оболонки сухі, на губах нерідко спраглі кірки.

Тонус м'язів різко знижений.

Характерні зниження пружності, м'якість очних яблук, розвивається через втрату рідини склоподібним тілом. Температура тіла може бути знижена.

Дихання шумне, чутне на відстані, глибоке (дихання Куссмауля - респіраторна компенсація метаболічного ацидозу). Видихається з рота повітря пахне ацетоном, запах іноді настільки виражений, що відчувається вже при вході в кімнату, де знаходиться хворий.

Пульс при діабетичної коми частий, неповний, артеріальний тиск знижений.

Печінка, як правило, виступає з-під краю реберної дуги, болюча при пальпації.

При електрокардіографічної дослідженні можуть виявлятися ознаки гіпоксії міокарда та порушення провідності. Розвивається олігурія, анурія. У більшості випадків детальне обстеження в поєднанні з даними найпростіших лабораторних досліджень дозволяє встановити правильний діагноз, при наявності в анамнезі цукрового діабету діагностика, як правило, не представляє труднощів. Проблеми при кетоацидотической комі можуть виникнути в тих випадках, коли цукровий діабет маніфестує клінічною картиною кетоацидозу. Опорними ознаками для постановки правильного діагнозу в цьому випадку можуть служити ознаки вираженої дегідратації, метаболічного ацидозу (гіпервентиляція, клінічно - дихання Куссмауля), а також запах ацетону у видихуваному пацієнтом повітрі. В умовах стаціонару діагноз підтверджується лабораторними дослідженнями - визначаються.

гіперглікемія (19,4 ммоль / л і вище),

При дослідженні кислотно-лужного стану виявляється декомпенсований метаболічний ацидоз.

Диференціальна діагностика кетоацідотіческойкоми

При гиперосмолярной (некетонемической) діабетичної коми при вираженій гіперглікемії відсутні кетонемия і запах ацетону в повітрі, що видихається. На відміну від кетоацидозу ці хворі більш старшого віку, діабет в анамнезі нерідко відсутня. При цій формі діабетичної коми більш виражені симптоми дегідратації і психоневрологічні розлади (сплутаність свідомості і збудження, патологічні рефлекси, судоми, епілептиформні припадки, паралічі, ністагм). Чи не характерні дихання Куссмауля і ознаки «псевдоперітоніта». Ці пацієнти більш чутливі до інсулінотерапії.

Якщо є анамнестичні дані про наявність цукрового діабету у хворого, що знаходиться в комі, то доводиться диференціювати в основному діабетичну і гіпоглікемічну кому. Якщо немає вказівок на діабет в минулому, то слід мати на увазі і інші захворювання, протягом яких може ускладнитися розвитком коматозного стану. Відсутність симптомів осередкового ураження центральної нервової системи дозволяє виключити порушення мозкового кровообігу як причину коми.

Виникненню уремічний коми передує тривалий хронічне захворювання нирок. Кома розвивається поступово на тлі провісників, зокрема пригніченості, порушення нічного сну і сонливість вдень, появи проносу, зменшення кількості сечі. Уремічна кома характеризується глибоким несвідомим станом, шкіра зазвичай суха, землисто-сіра і нерідко покрита кристалами сечокислих солей; дихання шумне, у видихуваному повітрі часто виразно відчувається запах аміаку. Хронічні захворювання нирок супроводжуються розвитком ниркової гіпертонії, тому у хворих відзначається не тільки високий артеріальний тиск, але і збільшення серця вліво. Іноді розвитку уремічний коми передує погіршення зору внаслідок ретиніт, крововиливів в сітківку ока. Токсичне ураження кісткового мозку, а також кровотечі, особливо носові, часто призводять до анемізації хворих, що характерно для уремії і нерідко передує розвитку коми.

Для печінкової коми характерно попереднє захворювання печінки: цироз, хронічний гепатит, в гострих випадках вірусний гепатит або отруєння гепатотропними отрутою (типу дихлоретан). Зазвичай печінковій комі передує поява жовтяниці і симптомів портальної гіпертензії, нерідко прогресуюче зменшення розмірів печінки. При обстеженні хворого, що перебуває в комі, кидаються в очі жовтушність шкірних покривів і склер, гучне дихання і характерний «печінковий» запах повітря, що видихається.

Морфологічні ознаки діабетичної коми

Наслідком підвищення цукру крові є також виділення цукру з сечею (глюкозурія). Одночасно внаслідок нестачі інсуліну і незасвоєння глюкози порушується обмін жирів з підвищеним утворенням кетонових тіл, ацетону, 8-оксимасляної і ацетоуксусной кислот. У важких випадках крім розпаду жирів, відбувається розпад білків, також утворюють в процесі обміну кетонові тіла. Накопичення в крові кетонових тіл веде до розвитку ацидозу (зрушення кислотно-лужного стану в кислу сторону) і важкої інтоксикації організму.

Ацидоз і пов'язана з ним важка інтоксикація організму, гіповолемія, зниження мозкового кровотоку і гіпоксія мозку призводять до порушення функції центральної нервової системи і є причиною розвитку діабетичної коми. Велике значення має тут розвивається при важкому цукровому діабеті зневоднення організму (зокрема, клітин мозку) з одночасною втратою калію, натрію, хлору. Зневоднення значно посилює інтоксикацію організму і прискорює розвиток симптомів хвороби.

Захворювання в більшості випадків розвивається поступово. Настання коми майже завжди передують більш-менш тривалий період загострення всіх симптомів цукрового діабету, наростаючою инсулярной недостатності. Причинами декомпенсації діабету зазвичай бувають:

невмотивоване зниження дози інсуліну або необгрунтована його скасування,

грубі порушення дієти,