Кардіотокографія (КТГ) КТГ 32 тижні норма КТГ 8 балів за Фішером норми КТГ в 32 тижні - на

Метод кардиотокографии забезпечує одночасну реєстрацію і запис на діаграмну стрічку змін в часі серцевого (кардіо-) ритму плода і скоротливої ​​(токо-) активності матки.

Один з найперших Кардіотокографія - апаратів для запису КТГ, що випускалися американською компанією Хьюлет-Паккард в середині 70-х років, був заснований на акустичній (фонокардіографічне) реєстрації тонів серця плода. Однак незабаром стало ясно, що цей спосіб реєстрації має низьку чутливість. Надалі все КТГ-апарати створювалися на принципах допплеровской ультразвукової локації рухів клапанів серця плода. Електронна система, вбудована в КТГ-апарат, переводить послідовність допплеровских піків серцевих скорочень в частоту серцебиття (кількість серцевих скорочень у хв.). Кожне значення тривалості кардіоінтервала (періоду між скороченнями) реєструється на діаграмної стрічці у вигляді точки. Оскільки стрічка рухається дуже повільно (1 см в хв), то точки ці зливаються і шикуються в досить нерівну лінію, яка показує, як протягом часу змінювалося миттєве значення частоти серцевих скорочень (ЧСС) плода. Паралельно із записом ЧСС плода на другому каналі приладу і за допомогою іншого датчика ведеться реєстрація змін напруги (тонусу) матки. Зіставлення змін ЧСС плода з його руховою активністю (яка визначається або матір'ю, або самим апаратом) і тонусом матки дозволяє оцінити стан плода і зробити певні прогнози щодо розвитку даної вагітності.

Метод КТГ досить інтенсивно розвивався протягом 80-х - початку 90-х років минулого століття і в даний час зайняв своє певне місце в ряду інших методик оцінки та діагностики стану плода. КТГ використовують не тільки для оцінки стану під час вагітності, але і під час пологів. Останній напрям частіше називають електронним мониторированием плода. У цьому повідомленні ми основну увагу приділимо використання КТГ під час вагітності.

Перш ніж описувати діагностичне значення цього методу, зупинимося на фізіології регуляції серцевого ритму плода. Серце ембріона людини починає скорочуватися на досить ранньому етапі розвитку (в 4 тижні) задовго до того, як виникає і починає працювати нервова система майбутнього людини. Ритм скорочень серця задає група клітин, що знаходяться в стінці правого передсердя і формують так званий синусовий вузол.

Електричний сигнал, що виникає в цих клітинах, поширюється по спеціальній провідній системі і викликає скоординоване в часі скорочення всіх відділів серця, що приводить до вигнання крові з шлуночків серця (систоли) і циркуляції крові по судинній системі плоду. З 4 по 18 тиждень внутрішньоутробного розвитку серце плоду скорочується абсолютно автономно і не перебуває під впливом його нервової системи. Як відомо, нервова система людини (як і всіх тварин) ділиться на дві основні частини - соматичну і вегетативну нервові системи. Соматична (сома - тіло) управляє нашими довільними рухами. Вегетативна регулює роботу внутрішніх органів (серця, легенів, шлунково-кишкового тракту). Причому ця регуляція відбувається мимоволі без підключення наших розумових зусиль. Адже такі функції, як перетравлювання їжі, регуляція артеріального тиску, виділення жовчі відбуваються як би самі собою, без довільних команд нашої свідомості. Так само, як і інші функції внутрішніх органів, частота серцебиття знаходиться під контролем нашої вегетативної системи. Якщо ми виконуємо фізичну роботу - ЧСС збільшується, якщо перебуваємо в спокої - зменшується, що відображає запити нашого організму в доставці кисню до працюючих органам. Збільшення ЧСС відбувається під впливом так званого симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Цей відділ реалізує стресові реакції організму, готує його до виконання роботи. Уповільнення ЧСС відбувається під впливом парасимпатичного відділу. Цей відділ забезпечує регуляцію діяльності органів в стані спокою, при перетравленні їжі, уві сні. Обидва відділу знаходяться в стані динамічної рівноваги і здійснюють тонке налаштування і координацію роботи всіх органів органи зма для оптимального виконання функцій. Навіть в стані спокою ці відділи працюють і впливають на ритм серцебиття. Спробуйте порахувати свій пульс протягом хвилини. Виявиться, що він, наприклад, дорівнює 62 удари в хв. Через три хвилини повторіть вимірювання і пульс вже виявиться іншим (наприклад 72 удари в хв), а через 5 хв. вимір покаже 64 удари в хв. Ця нормальна варіабельність пульсу, показує те, що вегетативна нервова система організму працює і здійснює невеликі зміни ЧСС відповідно до температури навколишнього середовища, ритмом дихання і положенням тіла в просторі, роботою інших внутрішніх органів. І навпаки, відсутність варіабельності серцевого ритму свідчить про неполадки в організмі. Так, у хворих на інфаркт міокарда або важким грипом варіабельність ЧСС значно знижується. Всі ці, з першого погляду, заумні міркування безпосереднім чином пов'язані з правильною інтерпретацією результатів КТГ для оцінки стану плода.

Ми зупинилися на тому, що до 18 тижня серце плоду скорочується абсолютно автономно і не перебуває під впливом вегетативної нервової системи. Але, починаючи з 19 тижня, тонкі гілочки блукаючого нерва, що відноситься до парасимпатичної системі, проростають до серця і починають впливати на його роботу. З цього терміну ритм серцевих скорочень плода має трохи більшу варіабельність. Рухова активність плода в цей час проявляється рефлекторними уповільненнями серцевого ритму. Ці уповільнення називаються децелерації. Проникнення гілочок симпатичних нервів до серця плоду відбувається значно пізніше - до 28-29 тижня вагітності. З цього моменту у відповідь на рухову активність плід починає відповідати збільшенням ЧСС - акцелерации. Це не означає, що до 28 тижня ми не можемо зареєструвати періодичних прискорене серцебиття плода, але вони можуть бути пов'язані з виділенням біологічно активних речовин в організмі матері або з безпосереднім впливом умов внутрішньоутробного існування на клітини синусового вузла. До 32 тижні відбувається дозрівання механізмів нервової регуляції серцевої діяльності плода і урівноваження впливу обох відділів вегетативної нервової системи на регуляцію ЧСС плода. Тому оцінка стану плода по КТГ до 32 тижня вагітності не має істотного діагностичного сенсу. У всякому разі, ті діагностичні критерії, які вироблені для оцінки КТГ доношеної плоду в терміни до 32 тижнів, не працюють.

Зупинимося на цих умовах. При оцінці КТГ, починаючи з 32 тижнів, лікар повинен враховувати і оцінювати такі показники:

1. Середню частоту серцебиття (або базальний ритм).

У нормі у плода він повинен знаходитися в інтервалі 120-160 ударів в хвилину.
ЧСС вище 160 в хв називають тахікардією, нижче 120 в хв. - брадикардією.

2. Варіабельність серцевого ритму.

При цьому виділяють так звану короткострокову варіабельність (наскільки тривалість поточного кардіоінтервала відрізняється від сусідніх) і довгострокову (це невеликі зміни ЧСС протягом однієї хвилини). Обидва ці виду пов'язані з регулюючим впливом вегетативної нервової системи. Наявність варіабельності серцевого ритму є хорошим діагностичним ознакою. Зниження варіабельності можливо як в нормі (під час періодів сну дитини), так і при хронічній гіпоксії. При гіпоксії порушуються тонкі регулюють зв'язку нервової системи і серця. В результаті серце переходить на більш автономний режим роботи (менш пов'язаний з діяльністю вегетативної нервової системи).

3. Наявність акцелерацій.

Під акцелерации розуміють відхилення від базального ритму на 15 і більше ударів на хв. протягом не менше 15 секунд. Наявність однієї або декількох акцелерацій протягом 10 хвилинного відрізка записи є хорошим діагностичним ознакою і свідчить про нормальну реактивності нервової системи плода. Доброю ознакою вважається, коли після періоду рухової активності (цей період відзначає на записи сама жінка, натискаючи кнопку, або спеціальна функція КТГ апарату) реєструється акцелерации.

4. Наявність децелерацій.

Під Децелерації розуміють періодичне уповільнення серцевого ритму плода на 15 і більше уд. в хвилину протягом 15 і більше сек. Децелерація вважається рефлекторної, коли вона виникає після акцелерации або після епізоду рухової активності. Такі децелерации не розглядаються як прояв патології. Дещо інша справа зі спонтанними глибокими Децелерації, які можуть виникнути в спокої або після маткових скорочень. Оцінюють як патологію наявність глибоких децелерацій з повільним відновленням. Їх виникнення може бути пов'язано з прямою дією гіпоксії на водій ритму серця плода.

5. Реакція на рухову активність, стимуляцію плода або звук.

Для доношеної дитинку нормальною реакцією на ці подразники повинна бути акцелерации.

Очевидно, що оцінюючи КТГ по такому числу параметрів (частина з яких є кількісними, інші - якісними), лікар часто робить це дуже суб'єктивно. Одна і та ж запис серцевої діяльності плода може бути оцінена різними експертами як <нормальная> або визнана <патологической>. Щоб зменшити внесок суб'єктивного компонента, поруч дослідників були запропоновані шкали кількісної оцінки КТГ. При цьому кожен з параметрів, залежно від відповідності його критеріям норми, оцінюють від 0 до 2 балів. Підсумовуючи потім кількість балів, отримують загальну оцінку кардіотокограми. Найбільш відомі шкали Фішера (запропонована в 1982 році) і Готьє.

Порівняння результатів вагітностей з результатами кількісної бальної оцінки КТГ до пологів в більшості випадків показало, що точність діагностики стану плода цим методом все ж недостатньо висока. Це не дивно, оскільки КТГ - це спроба пов'язати такий інтегральний показник, як частота серцевих скорочень плода (який може залежати від великого числа неврахованих факторів - період сну плода, рівень глюкози в крові матері і т.д.) з гіпоксією плода (яка теж має різноманітні прояви і може бути хронічної та гострої). Нерідко дитина знаходиться в стані сну (ЧСС при цьому характеризується низькою варіабельністю), а КТГ його помилково може бути оцінена як патологічна. Зіткнувшись з цими обставинами, ще в кінці 80-х років ряд дослідників зробили спробу комп'ютеризувати оцінку КТГ. Найбільші успіхи в справі цифрової обробки серцевого ритму плода досягла група акушерів і математиків з Оксфорда, очолювана професорами Девісом і Редманом. Вони проаналізували 8000 КТГ і порівняли їх зі станом новонароджених дітей після пологів. Це дозволило точно знати, в якому випадку мала місце гіпоксія плода, а в якому немає, що, в свою чергу, дало можливість зв'язати кількісні та якісні характеристики КТГ з уточненими станом плоду. Результатом такої роботи є розробка програмного забезпечення для кардиотокографа фірми Oxford, названого Team 8000. Такий апарат реєструє не тільки саму КТГ, а й вважає її основні параметри. Більш того, процесор, вбудований в прилад, дає інформацію, на якій хвилині КТГ відповідає критерію Девіса-Редмана і може вважатися нормальною для даного терміну вагітності. Незважаючи на те, що результати такої діагностики гіпоксії плода стали значно краще, в кінці звіту прилад робить позначку "Це не діагноз". Це означає, що тільки лікар при розгляді результатів всіх клінічних та інструментальних методів має право поставити клінічний діагноз стану плода.

Істотний прогрес ультразвукових допплерівських методів вимірювання швидкості кровотоку в основних судинах плода в нормі та патології поставив питання про оцінку чутливості та діагностичної цінності цих методів у порівнянні з КТГ. Велика кількість досліджень, проведених на найбільш важкому контингенті вагітних - жінок з важким гестозом і синдромом затримки розвитку плода показали, що при розвитку патології плода першими змінюються показники швидкості кровотоку в артерії пуповини, центральної мозкової артерії. При подальшому прогресуванні патології спостерігається зменшення варіабельності серцевого ритму плода по КТГ, поява характерних децелерацій і зміна допплеровских показників в аорті і великих венах плода.

Таким чином, КТГ є інформативним і цінним методом діагностики стану плода, але тільки в тому випадку, якщо застосовується в комплексі з іншими ультразвуковими методами (фетометрія і допплерометрией).

Іноді КТГ оцінює лікар, іноді проводиться комп'ютерна оцінка. При цьому встановлені нормальні і патологічні ознаки, що дозволяють оцінювати реактивність серцево-судинної системи плода.
В КТГ використовується розрахунок показника стану плода (ПСП):
ПСП менше 1 прийнято вважати нормальним
1-2 може вказувати на початкове порушення стану плода,
2-3 можливі значні порушення стану плода,
Більш 3 можливо критичний стан плода.

Іноді показники КТГ оцінюються в балах по різним шкалами (шкала Фішера, Готьє та ін.):
8-10 балів відповідають нормальній КТГ,
5-7 балів можуть вказувати на початкові порушення стану плода,
4 бали і менше можуть вказувати на виражені порушення стану плода.