Кардіалгії - диференційний діагноз

Сторінка 1 з 6

ГРУДНА ЖАБА (СТЕНОКАРДИЯ)

1. Больові напади виникають зазвичай в один і той же час доби, наприклад на світанку.
2. Особлива форма грудної жаби протікає частіше не у вигляді одиночного нападу, а у вигляді серії, що складається з 2-5 больових нападів, які слідують один за одним у вигляді ланцюжка. Інтервал часу між окремими нападами серії коливається від 2-3 до 10-15 хв.
3. Хворий з нападами особливої ​​грудної жаби днем ​​почувається здоровим і може включатися в фізичну роботу, не відчуваючи при цьому ніяких больових відчуттів.
4. Особлива форма грудної жаби відрізняється від звичайної структурою нападу. Період наростання болів при ній приблизно дорівнює періоду її зникнення, тоді як при звичайній грудній жабі перший період помітно довше другого.
5. Відрізок ST під час больового нападу зміщується вгору від ізоелектричної лінії, вказуючи на ішемію не тільки субендокардіального, але і субепікардіальному шару міокарда.
Для діагнозу грудної жаби необхідно, очевидно, встановити зв'язок больового синдрому ні з атеросклерозом вінцевих артерій, а з коронарною недостатністю. У міру накопичення знань з фізіології серця пропонувалися і проходили клінічну перевірку багато методи виявлення прихованої коронарної недостатності. В даний час найбільш поширений метод повторного дослідження функцій серця в спокої і під час фізичного або емоційного навантаження, причому підвищені вимоги пред'являються до всього організму або до одного тільки серцю. В останні роки запропоновані методи виявлення коронарної недостатності без застосування навантажень.
Результати проб з фізичним навантаженням оцінюються із застосуванням електрокардіографії, сцинтиграфії, ехокардіографії, Електрокімографія. Широке поширення грудної жаби і недостатня надійність клінічних методів її діагностики виправдовують більш докладний опис найбільш поширених способів виявлення лежить в її основі коронарної недостатності.
Вогнища недостатнього кровопостачання в більшості випадків ішемічної хвороби серця локалізуються в субендокардіальному шарі лівого шлуночка. Під впливом ішемії виникають набряк ішемізованих клітин міокарда з порушенням їх механічної та біоелектричної активності. Зазначені порушення можуть бути виявлені за допомогою визначення активності деяких ензимів в крові, вентрикулографией, ехокардіографії і Електрокімографія. У Радянському Союзі повсюдно застосовується метод електрокардіографії під час або після фізичного навантаження, що виконується випробуваним на тредбане або на велоергометрі. Вказана обставина і пояснює більш докладний опис діагностики коронарної недостатності з застосуванням цього методу.
У 1928 р Feil, Siegel спостерігали хворого, у якого під час запису ЕКГ виник напад грудної жаби. Після прийому нітрогліцерину болю пройшли. ЕКГ були записані на початку, на висоті і після закінчення больового нападу. Відрізок ST на початку нападу зберігав зростаюче напрямок, початкова частина його розташовувалася нижче ізолінії. На висоті нападу відрізок ST мав горизонтальний напрямок і розташовувався значно нижче ізолінії. Після закінчення нападу зазначені зміни ЕКГ зникли.
Сучасна медицина хоча і має в своєму розпорядженні технічних можливостей безперервного запису на ЕКГ всіх нападів грудної жаби, що можуть виникнути протягом будь-якого відрізка часу, але вважає за краще дослідити стан коронарного кровотоку методами дозування фізичних навантажень, які дозволяють оцінити здатність системи кровообігу забезпечувати адекватне потребам кровопостачання робочих органів в умовах їх функціональної активності.
Нерізке звуження просвіту коронарних артерій зазвичай не призводить до зниження функціональної здатності серця. У випадках вираженого звуження артерій кровопостачання серця в спокої може залишатися нормальним. Чим більше фізичне навантаження, тим більше вірогідна поява осередків недостатності кровопостачання міокарда, перш за все в басейнах максимально звужених артерій.
В даний час застосовують два конкуруючих методу фізичного навантаження, а саме - навантаження на велоергометрі і саморушній доріжці. Велоергометр дозволяє дозувати навантаження в положенні хворого сидячи або лежачи. Багато хворих не вміють працювати на велоергомегре. Дослідження їх можливо тільки після спеціального навчання. Градуйовану фізичне навантаження на саморушній доріжці хворий може виконати при першому ж дослідженні. Правильну інтерпретацію проби може дати тільки лікар, знайомий з методикою її проведення і здатний оцінити вплив серцевих і внесердечних факторів на її результати.
Накопичений до теперішнього часу досвід дозволяє вважати пробу з фізичним навантаженням безпечним дослідженням, яке дає дуже цінну інформацію про зв'язок больових відчуттів в грудях зі станом коронарного кровотоку. Проба може проводитися тільки під керівництвом лікаря, знайомого з основами реанімації. Особливу увагу слід приділяти швидкості збільшення фізичного навантаження. Необхідно, щоб темп серцевих скорочень досяг максимальних або субмаксимальних величин протягом приблизно 10-12 хв. В іншому випадку сильна втома і задишка змусять припинити пробу, перш ніж буде досягнуто бажаного темп серцевих скорочень.
Максимальна швидкість споживання кисню в здоровому серце визначається величиною виконуваної ним роботи. При ішемічній хворобі серця споживання кисню в басейні стенозірованной артерії залежить, з одного боку, від величини фізичного навантаження, з іншого - від ступеня кровопостачання ділянки міокарда через стенозірованних артерію і колатералі. У басейні стенозірованной артерії під час фізичного навантаження виникає вогнище ішемії, який проявляється клінічно болем або порушенням серцевого ритму. При виникненні зазначених синдромів проба повинна бути припинена незалежно від досягнутої частоти серцевих скорочень.
Якщо фізичне навантаження не викликає вираженого болю або аритмії, вона повинна швидко збільшуватися до тих пір, поки частота серцевих скорочень не досягне субмаксимальной величини, що для осіб середнього і літнього віку становить приблизно 110-115 ударів в хвилину. У невеликому числі випадків ішемічної хвороби серця об'єктивні ознаки коронарної недостатності з'являються тільки після максимальних навантажень. Ці факти не спростовують діагностичної цінності субмаксимальних навантажень, вони тільки вказують, що позитивний результат проби підтверджує передбачуваний діагноз коронарної недостатності, а негативний - не виключає його.