Як зупинити кровотечу під час операції

Кровотеча - це одне з найнебезпечніших для життя організму ускладнень. Воно може бути наслідком випадкового поранення або пошкодження під час операції артерій, вен і паренхіматозних органів; аррозии великої судини в гнійної рани або виразки; розриву аневрізматіческій розширеної артерії або венозного варикозного вузла; а також підвищеної ламкості або проникними-мости стінок кровоносних судин, особливо в умовах порушення з боку системи згортання крові.

Проблема діагностики та зупинки кровотечі складна і багатогранна, їй присвячені численні монографії, тому я ставлю перед собою лише невелику, але важливу і зовсім конкретне завдання - дати поради хірурга, як йому слід діяти під час операції, що ускладнилася кровотечею. Тим більше, що ці дії в інструкціях чомусь не описують.
Якщо хірург обробляє рану або виробляє операцію на кінцівки, то в цьому випадку він відразу і порівняно легко може контролювати артеріальний кровотеча і кровотеча з центрального кінця вени за допомогою джгута чи пальцевого притиснення судини (при венозній кровотечі з дистального кінця вени джгут слід накласти на кінцівку дистальніше рани). Потім широко розкриту помічником рану ретельно осушують від крові за допомогою електроаспіратори або марлевих серветок.
Перед тим, як розпустити джгут, до всієї поверхні рани притискають свіжі слафеткі і, поступово послаблюючи джгут, спостерігають, в якому місці рани вони починають просочуватися кров'ю насамперед. Це вже орієнтовно покаже вам місце судини, що кровоточить. Хірург тримає напоготові кровоостанавлі-вающий затиск, а помічник швидко знімає серветку з крово- Точа ділянки. Якщо місце кровотечі виявлено, а сам судину, що кровоточить непомітний, то затиск накладають en masse. Після цього, поступово знімаючи серветку з іншої частини рани, встановлюють місця інших кровоточивих ділянок і на них також накладають затискачі.
Якщо при цьому сильна кровотеча відновилося і ви не встигли виявити його джерело, джгут слід затягнути і всю процедуру проробити знову до тих пір, поки не досягнете повної зупинки кровотечі.
Тепер належить виконати другий етап гемостазу - вияв-жити і перев'язати безпосередньо сам судину, що кровоточить. Справа в тому, що пересіченою посудина скорочується і в результаті цього зазвичай занурюється в глибину м'язового масиву. Тому зажим, накладений en masse, може не перетиснути сам посудину, а тільки притиснути до нього м'яз, що тимчасово зупинить крово- перебіг. Якщо ми після цього накладемо лігатуру на всю захва-ченную затискачем масу тканин, сам судину, що кровоточить виявиться як би тільки тампонувати цими тканинами. У будь-який момент м'язи можуть зміститися, просвіт судини відкриється і кровотеча відновиться. Правда, в цьому випадку найчастіше кров не виливається безпосередньо в рану, а утворюється міжм'язова гематома, але гематома - це теж дуже неприємне ускладнення. Тому хірурга дуже бажано побачити сам судину, що кровоточить і ізольовано перев'язати його.
З цією метою перед зняттям затискача, накладеного en masse, асистент повинен двома тупферами зробити досить сильну ретракцію м'язів, як можна ближче до ділянки, де закладено затиск. Хірург правою рукою знімає затиск, а лівої за допомогою маленького щільного тупфером зрушує тканини, прагнучи побачити судину. Після того, як посудину виявлений, його захоплюють затискачем і перев'язують, або коагулюють.
На жаль, в деяких випадках, незважаючи на всі стара-ня, виділити і ізольовано перев'язати судину не вдається. Тоді застосовують метод "обколювання" судини. Для цього на тканині навколо судини, що кровоточить накладають кісетний або П-подібний шов. При цьому голку слід вводити глибше з тим, щоб при затягуванні шва останній обов'язково захопив би і посудину. Природно, що при накладанні затиску і шва en masse слід стежити, щоб в нього не потрапили нерви і інші не підлягають перев'язці освіти.
У тих випадках, коли в рані кровоточать лише дрібні судини, зазвичай немає необхідності накладати джгут. Хірург на секунду притискає марлевим тупфером кровоточить місце, потім швидко прибирає тупфером, в цей момент асистент чітко бачить, що кровоточить точку, захоплює її пінцетом і електрокоагулірует. Таким же чином послідовно надходять з іншими дрібними кровоточать судинами.
Ви, безсумнівно, неодноразово спостерігали, що після розсікти-ня тканин дрібні судини в результаті їх спазму у відповідь на гравму зазвичай відразу не кровоточать. Як правило, цей період триває кілька секунд, але іноді затягується надовго, особливо якщо хірург при виконанні місцевої анестезії в розчин додає адреналін. Оскільки спазм дрібних судин іноді тримається до моменту зашивання рани, у хворого після операції може утворитися гематома. Тому використовувати місцево спазмогенну препарати навряд чи варто рекомендувати, а перед за-Шивані рани необхідно ретельно проконтролювати гемостаз.
У разі поранення магістрального судини на нього з метою відновити кровотік повинен бути накладено судинний шов. Тому, щоб не роздавити стінку судини для його стискання слід використовувати тільки атравматичні затискачі, стискаючи їх мінімально - на один-два зубчики кремальєри.
Якщо ви не володієте технікою накладання судинного шва або протезування судини, то можна виконати тимчасових протезів-вання, для чого в обидва кінці пересіченій артерії вставляє-ся поліхлорвінілова трубка від системи для переливання крові. Трубка береться набагато довше, ніж дефект в артерії, тоді можна з неї зробити петлю. Завдяки цьому, трубку легше вставити в кінці артерії і тимчасово фіксувати там зовнішніми лигатурами (рис. 15).
Значно складніше буває впоратися з кровотечею, на-ступила під час хірургічного втручання в черевній порожнині або в заочеревинному просторі, особливо в гладких хворих, коли кут операційного дії малий, а глибина рани велика. При почався масивній кровотечі перш за все необхідно швидко взяти в руку велику серветку і наосліп сильно притиснути її до передбачуваної області кровотечі. Зазвичай після кількох невдалих спроб все-таки вдається якщо не припинити, то хоча б значно зменшити кровоте-чення.

Мал. 15. Тимчасовий шунт в дефекті артерії.