Історія хвороби по інфекційних хвороб вірусний гепатит неуточненої етіології середнього ступеня
Градуснік.ру> Студентам> Історії хвороб> Історії хвороб по дерматології та інфекційних хвороб> Історія хвороби по інфекційних хвороб: вірусний гепатит неуточненої етіології середнього ступеня тяжкості, жовтяничний період, гіпертонічна хвороба 2 стадія
Скарги при надходженні.
Надійшла зі скаргами на- слабкість, розбитість
- невеликі головні болі давить характеру,
- відчуття жару у всьому тілі (температуру не вимірювала),
- невелику нудоту без блювоти, сухість у роті,
- шкірних покривів і слизових оболонок, свербіж шкіри,
- сечі і калу.
Сімейний анамнез.
Живе одна. Діти - дві дочки 13 і 15 років, в Дитячому будинку. Позбавлена батьківських прав.
Матеріально-побутові умови.
Проживає в приватному будинку. Воду бере в колодязі, розташованому у дворі будинку. Туалет знаходиться на вулиці. Санітарний стан будинку задовільний (зі слів пацієнтки). Матеріально забезпечена незадовільно. Не працює.
Шкідливі звички.
Не курить. Місяць тому пройшла курс лікування від алкоголізму, в даний час алкоголь не вживає. Вживання наркотиків і психотропних речовин заперечує.
Страховий анамнез.
Не працює.
Об'єктивне дослідження хворий.
Загальний стан хворої середнього ступеня тяжкості.
Температура 36,6 о С.
Свідомість ясна.
Положення хворої в ліжку активне.
Конституційний тип - нормостенический.
Висота 168см, вага 63 кг.
Індекс маси тіла:
маса тіла (кг) / [(зростання (см)] 2
63 / 1,68 2 = 22,3
Маса тіла є нормальною.
Форма голови правильна, мимовільних рухів голови немає.
Набряку століття, косоокості немає.
Шкірні покриви і видимі слизові іктеричні. Мова обкладений жовтуватим нальотом з відбитками зубів по краях. Вираженого ціанозу і ділянок патологічної пігментації не спостерігається. Вологість, еластичність шкіри відповідають нормі.
На шкірі гомілок визначаються сліди від трофічних виразок. На шкірі гомілок, стегон, передпліч сліди від расчесов. Оволосіння за жіночим типом. Грибкового ураження нігтьових пластинок не відзначено. Нігтьові пластинки на ногах не потовщені. Огляд проводився при природному освітленні. Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, розподілений рівномірно. Набряків не виявлено. Наявності крепитации не виявлено.
При зовнішньому огляді лімфатичні вузли не візуалізуються. Підщелепні, потиличні, привушні, підборіддя, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли не пальпуються.
Грудні залози симетричні, безболісні і однорідні при пальпації.
М'язи розвинені помірно, при пальпації безболісні, без ущільнень. Тонус м'язів збережений.
Статура правильне. Постава правильна. Кути лопаток спрямовані вниз. Фізіологічні вигини хребта виражені в достатній мірі, патологічних вигинів немає.
Суглоби не деформовані, при пальпації безболісні. Обмеження рухливості не спостерігається. При русі хрускіт і біль відсутні. Кістки не деформовані, при пальпації безболісні.
Система органів дихання.
Дихання вільне, через ніс. Виділень з носа немає. Болей самостійних або при тиску і битті у кінчика носа, на місцях лобових і гайморових пазух не спостерігається. Задишки немає. Голос звичайний. Носової кровотечі не виявлено.
Слизова зіву НЕ гіперемована. Мигдалики не збільшені, негипереміровані. Грудна клітка конічної форми (нормостеніческая), симетрична. Ширина міжреберних проміжків 1 см. Лопатки прилягають щільно. Надключичні і підключити ямки позначені слабо, виражені однаково праворуч і ліворуч.
Дихання глибоке, ритмічне. Рух грудної клітини при диханні рівномірний.
Частота дихання 20 в хвилину.
Грудна клітка при пальпації безболісна, еластична.
Голосове тремтіння з обох сторін проводиться однаково.
При порівняльній перкусії в симетричних ділянках визначається ясний легеневий звук над усією грудною кліткою, осередкових змін перкуторного звуку не відзначається.
Топографічна перкусія легень.
Нижні межі легень:
Ширина полів Креніга зліва і справа по 5 см.
Дихання везикулярне, хрипів немає, крепітація, шум тертя плеври не вислуховуються.
Пульс симетричний, ритмічний, задовільного напруження і наповнення. Форма (швидкість) пульсу не змінена. Частота 74 удари на хвилину. Дефіциту пульсу немає. Пульс на обох руках однаковий. Судини при зовнішньому огляді не змінені. Варикозного розширення вен немає. При пальпації артерії щільні. Пальпируется пульсація променевих, скроневих, сонних, підключичних, стегнової, підколінних, пахвових, плечових артерій, артерій стопи. Патологічної пульсації на тілі не спостерігається. Капілярний пульс не визначається.
Артеріальний тиск 140/80 мм Hg.
Грудна клітка в області серця не змінена. Видимоїпульсації в області серця не спостерігається. При пальпації верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї по среднеключичной лінії, локалізований (шириною 2 см), високий, що не посилений, нерезистентний.
Серцевий поштовх відсутній. Діастолічний, систолічний тремтіння, симптом, "котячого муркотіння" не визначаються. Надчеревній пульсації не виявлено.
Перкусія серця.
Межі відносної тупості серця.
Права - на 1 см назовні від правого краю грудини в IV-му міжребер'ї;
Ліва - в V-му міжребер'ї по среднеключичной лінії;
Верхня - на III ребрі (по лінії, що проходить на 1 см назовні від лівого краю грудини).
Аускультація.
Тони серця ясні, ритм правильний. Роздвоєння чи розщеплення тонів серця не виявлено. Акцент 2 тону на аорті. Частота серцевих скорочень 74 удари на хвилину. Шумов немає.
Система органів шлунково-кишкового тракту.
Губи блідо-рожеві, сухі, потріскані. Виразки, висипання відсутні. Мова рожевого кольору, нормальної форми і величини, спинка мови обкладена жовтим нальотом, по краях - відбитки від зубів, сосочки добре виражені. Десни рожеві, кровотеч і дефектів немає. Зів злегка гиперемирован, мигдалики не збільшені, гіперемійовані. Ротова порожнина санірувана.
Слинні залози не збільшені, безболісні.
Запаху з рота не спостерігається.
Дослідження живота:
Огляд.
Живіт овоидной форми, симетричний. Здуття живота не спостерігається.
Перистальтические руху не видно. Пупок втягнутий. Коллатерали на передній поверхні живота і його бічних поверхнях не виражені. Рубцов та інших змін шкірних покривів не відзначається. Грижі не виявлено. Живіт бере участь в диханні.
Перкусія.
При порівняльній перкусії відзначається кишковий тимпаніт різного ступеня вираженості. При перкусії болючості не виявлено. Симптом Василенко (шум плескоту праворуч від середньої лінії живота) відсутній. Локальна перкуторно хворобливість в епігастрії не визначена.
Поверхнева орієнтовна пальпація.
Живіт не напружений. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. При пальпації визначається болючість в правому підребер'ї. Розбіжність м'язів живота, гриж білої лінії не виявлено.
Глибока методична ковзна пальпація по Образцову - Стражеско.
не проводилася на увазі хворобливості пальпації в області правого підребер'я
При аускультації живота визначається активна перистальтика кишечника.
Пальцеве дослідження прямої кишки не проводилося.
Підшлункова залоза не пальпується. Хворобливості при пальпації і напруга м'язів черевного преса в області проекції підшлункової залози (симптом Керте) відсутній.
Дослідження печінки і жовчного міхура:
Жовчний міхур не пальпується. Хворобливість при пальпації в точці жовчного міхура відсутній.
Пульсації печінки не спостерігається. Печінка не пальпується.
При аускультації шуму тертя очеревини не відзначається.
Перкуторно визначення розмірів печінки по Курлову 9 см - 5 см - 5 см.
Дослідження селезінки.
При перкусії розміри селезінкової тупості: 6 см - 5 см.
Селезінка не пальпується.
Система органів сечовиділення.
Візуально припухлості ниркової області не виявляється. Нирки бимануально непальпуються. Симптом поколачивания негативний. Сечовий міхур безболісний, звичайної величини.
Система статевих органів.
Статеві органи розвинені правильно, оволосіння за жіночим типом. Розвиток первинних і вторинних статевих ознак відповідає віку.
Очні симптоми негативні.
У позі Ромберга стійка. Дрібний тремор пальців витягнутих рук відсутня.
Пальценосовую пробу виконує. На передній поверхні шиї змін не відзначається ні при звичайному положенні голови, ні при закинутою голові. Пальпируется перешийок щитовидної залози.
Нервова система і органи чуття.
Нюх і смак не змінені. Реакція зіниць на світло жива, співдружніх. Функція слухового апарату не порушена. Розладів мови немає.
Рухи мімічної мускулатури вільні. Тремор не спостерігається.
При пальпації по ходу нервових стовбурів болючості немає. Менінгеальні симптоми відсутні.