Історія гінекологія
Сімейний стан. замужем 1 дочка
Скарги на момент надходження: нерегулярну менструацію (менструальний цикл від 30-90 днів), періодичні мажучі кров'янисті виділення через 1-1,5 тижні після закінчення менструації протягом 2 днів.
час виникнення менархе 14 років, цикл встановлювався протягом 1,5 року. Менструальний цикл нерегулярний (від 30 до 90 днів), менструації тривалістю 3-4 дні, хворобливі в 1 день, помірні. Після початку статевого життя, пологів менструальний цикл не змінився. Остання менструація 12.11.06.
-статева функція: статеве життя з 15 років, зі слів хворої стан здоров'я статевого партнера задовільний, користуються презервативом
-секреторна функція. білі в міжменструальний період не зазначає.
Перенесені соматичні захворювання. дитячі інфекції, без ускладнень, ОВГА.
Алергологічний анамнез: без особливостей
Трансфузійний анамнез: переливання крові і кровозамінників не було
Спадковість. не обтяжена
Шкідливі звички. заперечує
Загальний огляд по органам і системам:
антропометрія: зростання-166 см, вага-58 кг ІМТ = 21
- шкірні покриви чисті, блідою забарвлення, без висипань
підшкірно-жирова клітковина розподілена рівномірно (не більше 2 см)
стан системи дихання
Дихання через ніс вільне. Грудної тип дихання. Частота подихів-16 в хвилину. При перкусії межі легень в нормі. При аускультації звук ясний, легеневий і однаково симетричний на передній бічній і задній стінках грудної клітини. Бронхофония прослуховується слабо. Голосоветремтіння помірної сили, симетричний
стан серцево-судинної системи
область серця без деформацій. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості в межах норми. Тони ясні, ритмічні. Пульс-67 уд. в
хвилину, задовільного наповнення і напруги. АТ- 105/70 мм.рт.ст. на обох руках
стан системи травлення
При огляді слизова ротової порожнини чиста, бліда, без висипань.
Конфігурація живота не змінена. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. При глибокої пальпації шлунок, підшлункова залоза, кишечник без особливостей. Вільна рідина в порожнині не виявляється, стілець в нормі.
При пальпації печінка на рівні краю реберної дуги
При перкусії: верхня межа на рівні Vребра
Нижня-за правійсреднеключичной лінії
По передній серединній лінії-на межі верхньої та середньої третини відстані між пупком і мечовидним відростком
По лівій реберної дугі- на уровнеVIIребра
Нирки в положенні стоячи, сидячи, лежачи не пальпуються. Больові точки в положення сидячи, лежачи по ходу сечоводу не визначаються. Симптом Пастернацького негативний. Сечовий міхур не пальпується, перкуторно не визначається.
- огляд наружних статевих органів: лобок трикутної форми; підшкірно жировий шар розвинений помірно, жіночий тип оволосіння. Гіперемії, пігментації, екземи, кандиломи, варикозне розширення вен на внутрішній поверхні стегон не спостерігається. Патологічні зміни на великих і малих статевих губ відсутні, область заднього проходу без особливостей. Напередодні піхви. клітор. зовнішнє отвір сечівника, парауретральних ходи, задні спайки не змінені. Наявність ознак інфантилізму не спостерігається.
огляд піхви і шийки матки в дзеркалах: шийка матки, стінки і склепіння піхви без особливостей
вагінальне дослідження: ширина входу в піхви відповідає нормі, пружність стінок збережена, розтяжні, помірної зволоженості, фізіологічна складчастість не порушена. Розростання, рубці, пухлини, перегородки, інфільтрати відсутні. Зовнішній зів без особливостей. На шийці рубці, розриви, пухлини відсутні. Склепіння помірної глибини, симетричні, безболісні. Наявність інфільтратів, пухлин не спостерігається.
Діагноз при вступі. поліп ендометрія
Додаткові методи обстеження:
Бак. дослідження. (Мазок на ступінь чистоти піхви) від 27.11.06
Гонококк що невиявлений
Епітелій- 2-3 3-4 в / зр.
Лейкоцити 10-15 10-12 в / зр
Тріпонема не знайдено
Результати: II ступеня чистоти
УЗД органів малого тазу від 17.10.06
Тіло матки правильної форми, по середньої лінії, розміром 50х36х48. Ендометрій неоднорідної структури, товщиною 6 мм, відповідає 1 фазі менструального циклу. Поліп ендометрія 7х5 мм, міометрій не змінений. Шийка матки без патології. Лівий яєчник збоку від матки розмірами 37х20мм. Контури чіткі, рівні. Структура не змінена. Найбільший фолікул-10мм. правий яєчник розмірами 38х19 мм, контури чіткі, рівні. Структура не змінена.
Висновок: поліп ендометрія
клінічний діагноз: поліп ендометрія
обгрунтування: діагноз ставиться на підставі
скарг (нерегулярні менструації від 30 до 90 днів, мажучі кров'янисті виділення через 1-1,5 тижні після менструації протягом 2 днів)
дослідження менструальної функції (цикл нерегулярний від 30 до 90 днів)
загальний огляд: шкірні покриви чисті, бліді, без висипань
додаткових методів обстеження:
ОАК: еритроцити 3,8х10 / л, ШОЕ-10 г / л;
ОАМ: еритроцити 1-2 в / зр
УЗД органів малого тазу
Висновок: поліп ендометрія
ознака поліп міома ендометріоз
етіологія гіпоталамо-гіпофізарой спадковість, ектопіч. трансп.
Нар. менстр. і репр ендометрія. тка-
ні порушення: пов. функції, рецидив. сприймали. ні, загалом. мето-
Продукції ФСГ, ЛГ; захворювання матки, нео- Плаза, теорія
естрогенів, фенолсте- днокр.діагностіческіе ендом. тканини
роідов (горм. теорія) вискоблювання матки
горм. теорія (ФСГ прев.
над ЛГ), нар. водно-електро.
больовий відсутні при натягу связочно- начин в перед-
синдром го апарату матки, растяже- ментр.періоде
її очеревинної покриву посилюється
менстр. ациклічні крово- ациклічні кровотече- альгодісмено-
функція течії, гіперполі- ня, гиперполименорея рея, гіперполі-
менорея менорея, мено-
бимануальное матка нормальна, щільна збільшена нормальна
дослідження або злегка збільшити. в розмірах, з нерівною або злегка уве-
або гладкою поверх- личен матка
ністю, безболісна, з щільними
рухома вузлами в обла-
УЗД ендометрій неодно-
рідний структури, міоматозні образо- пористу ладі-
є освіту вання різної лока- ня стінки матки
щільною консісте- лизации і розмірів, неоднорідність
нції з некротичними вимірюв- ЕХО-щільності,
нениями або кальціфі- відсутність чіткої
царювати кордону між
гістероскопія освіту підслизовий вузол гетеротопии бордо- гетеротопии білого кольору міоми вого кольору, з кото
Ретельне спринцювання піхви розчином фурациліну і осушення стерильними марлевими серветками.
Після обробки наружних статевих органів 2% розчином спиртового розчину йоду розкривають піхву дзеркалами. Вводять гістероскоп. Відзначають на ендометрії розміром 7х5 мм білого кольору освіту