інфекційний ендокардит

- внутрішньосудинна мікробна інфекція, що локалізується на ендокардит, переважно клапанів серця, або внутрішньосерцевих сторонніх матеріалах, розміщених на шляху течії крові.

Етіологія.

1) Стрептококи (частіше Strept. Viridans і Strept. Bovis; рідше Strept. Pneumoniae і Strept. Pyogenes) - 3 0 ^ 5%
2) Ентерококи (Enterococcus faecalis, facium, durans) - 5-18%
3) стафілококи (Staph, aureus) - 20-35%.
4) Значно рідше зустрічаються повільно зростаючі, важко культивовані грамнегативнімікроорганізми: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus spp. Cardiobacterium spp. Eikinella corrodens, Kingella spp. (НАСЕК - за першими літерами латинських назв мікроорганізмів).
ІЕ протезувати клапанів частіше викликають Staph, aureus, Strept. Viridians, Enterococcus spp. м / о групи НАСЕК, гриби.
У наркоманів частіше уражається трикуспідального клапан, а провідними збудниками є Staph, aureus (включаючи метицилін штами), Pseudomonas aeuginosa, ентерококи.

Патогенез.

Фактори, що сприяють розвитку ІЕ: бактеріємія, поганий стан зубів, травми та інфекції шкіри, опіки, вогнищеві інфекції; наркоманія. ятрогенна
бактериемия розвивається при інвазивних медичних вмешательствах.По перебігом розрізняють гострий ІЕ (з швидко прогресуючою клінічною симптоматикою; частіше уражаються інтактні клапани, головним чином тристулковий і легеневого стовбура, рідше - аорти) і підгострий ІЕ (близько 90% випадків) - з поступовим розвитком, до декількох тижнів і навіть місяців, з переважним ураженням клапана аорти, рідше - мітрального; при ін'єкційної наркоманії втягується тристулковий клапан.
При ранньому призначенні антибактеріальної терапії відмінності протягом гострого і підгострого ІЕ найчастіше розмиті, тому в діагнозі ІЕ їх можна не диференціювати.
Класифікація інфекційного ендокардиту
1. Первинний і вторинний
2. ІЕ протеза клапана
3. Особливі форми ІЕ - у наркоманів, нозокоміальний (пов'язаний з інвазивними процедурами в стаціонарі), у людей похилого віку.
Класифікація інфекційного ендокардиту за активністю
1. Активний ІЕ (лихоманка в поєднанні з позитивною гемокультурой)
2. Перенесений (заживається) ІЕ
Класифікація інфекційного ендокардиту по локалізації
1. ІЕ з ураженням мітрального клапана
2. ІЕ з ураженням аортального клапана
3. ІЕ з ураженням трікусп. клапана
4. ІЕ з ураженням клапана ЛА
5. Пристінковий ІЕ

Інфекційний ендокардит слід підозрювати при появі нового шуму в серці, емболії неясного походження, сепсису неясного походження і лихоманки (найчастіший симптом ІЕ).
1. Синдром запальних змін і септицемії - гектическая лихоманка з ознобами і пітливістю, геморагічні висипання, спленомегалія (швидко регресує на фоні ефективного лікування), лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, прискорення РОЕ, позитивна формоловая проба, анемія.
2. Синдром клапанних уражень - формування пороку серця, частіше аортальнийнедостатності; Шум клапанної регургітації один з прямих клінічних симптомів ендокардиту, його особливості - швидка динаміка, мінливість.
3. Нефрит - класичний синдром ІЕ. Виявляється патологічним сечовим осадом - протеїнурія, циліндрурія і гематурія.
4. Тромбоемболічний синдром (інфаркти нирки, селезінки, кишечника, головного мозку, тромбоемболії в судини верхніх та нижніх кінцівок і т.д.).
Досить часто визначає прогноз захворювання.
5. інтоксикаційний синдром.

Атиповий перебіг ІЕ часто відзначається у літніх людей і пацієнтів з пригніченим імунітетом, у яких лихоманка зустрічається рідше, ніж у пацієнтів молодшого віку.

Діагностика.

1. Ехокардіографія. Виділяють три основних ехокардіографічних критерію діагностики ІЕ: вегетації, абсцес і відрив протезированного клапана. Чутливість трансторакальной ЕхоКГ в діагностиці ІЕ становить 40-63%, а чреспищеводной - 90-100%.
2. Позитивна гемокультура (кров необхідно забирати на висоті лихоманки, з стегнової артерії, мінімум тричі). В кожну пробірку набирають не менше 10 мл крові, тому що ймовірність виявлення збудника прямо пропорційна обсягу крові для посіву.

Ознаки ураження ендокарда: Наявність характерних ЕхоКГпрізнаков - вегетації, абсцес або частковий відрив штучного клапана і поява нових
ознак регургітації крові через клапани.
Малі критерії:
1. Захворювання серця, що призводять до розвитку ІЕ або внутрішньовенне введення наркотиків.
2. Лихоманка вище 38 градусів.
3. Судинні прояви - артеріальні емболії, септичний інфаркт легкого, микотическая аневризма, внутрішньочерепна кровотеча, крововиливи в кон'юнктиву, плями Джейнвейна.
4. Імунні порушення - гломерулонефрит, вузлики Ослера, плями Рота, ревматоїдний фактор.
5. Мікробіологічне підтвердження - позитивний результат посіву крові з виділенням флори, що не відповідає основним критеріям, або серологічне підтвердження активної інфекції за відсутності мікроорганізму, зазвичай викликає ІЕ.
Діагноз інфекційного ендокардиту певний при наявності: 2 великих критеріїв, або 1 великого і 3 малих критеріїв, або 5 малих критеріїв.

Успіх в лікуванні ІЕ залежить від відсутність збудників під дією антимікробних препаратів. Хірургічне втручання дозволяє видалити інфіковані тканини і дренувати абсцес. Одним з основних перешкод до ефективного лікування є толерантність бактерій до дії антибіотиків. Толерантні мікроби уникають киллинга (смерті), що може привести до відновлення росту мікробів після припинення антимікробної терапії. Мікроби часто знаходяться в вегетації і біоплівках (при ІЕ протезувати клапана), і для повної стерилізації інфікованих клапанів необхідна тривала антибактеріальна терапія (4-6 тижнів). У лікуванні ІЕ переважно в / в крапельне введення атібіотікамі. Якщо через 3 дні немає ефекту від терапії (збереження лихоманки, відсутність позитивної клінічної та лабораторної динаміки) - рекомендується зміна антибактеріальної терапії.

Показання до оперативного втручання. Хірургічне лікування проводиться приблизно у половини хворих з ІЕ.
1. Серцева недостатність - це найбільш часте ускладнення ІЕ і основне показання до оперативного лікування. Найхарактернішою причиною СН
є деструкція стулок, що викликає гостру регургитацию, яка може бути наслідком розриву хорди мітральноо клапана, відриву стулки, її перфорації і порушення закриття стулок вегетациями.
2. Неконтрольована інфекція - друге головна показання. Перівальвулярное поширення інфекції - це найчастіша причина неконтрольованої інфекції,
яка асоціюється з несприятливим прогнозом і необхідністю оперативного лікування. Оперативне втручання показано, якщо лихоманка і позитивні посіви крові зберігаються протягом більш 7-10 днів незважаючи на адекватну антибактеріальну терапію і відсутність екстракардіальних абсцесів.
3. Грибковий ендокардит.
В даний час запропоновано обов'язкове профілактичне застосування антибіотиків короткими курсами у осіб з підвищеним ризиком розвитку інфекційного ендокардиту.