Інфекції шкіри і м’яких тканин - сучасні підходи до лікування - медицина 2

Доценко Н.Я. кандидат медичних наук, професор

Встановлення природи ІШМТ шляхом проведення бактеріологічного посіву обов'язково в важких випадках, таких, як множинні фурункули і карбункул, розташування фурункула на обличчі, вторинних і некротизуючих інфекціях. Лікування ІШМТ включає три основних компоненти - місцевий вплив, хірургічне посібник і антибіотикотерапію.

Целюліт - гостре запалення шкіри і / або підшкірної клітковини з їх ущільненням, гіперемією, набряком без клітинного некрозу або нагноєння, часто супроводжується лимфангиитом і регіонарної лімфаденопатією. Фурункул - гостре перифокальнезапалення волосяного фолікула, частіше виникає на обличчі, шиї, грудях і сідницях. Рецидивування ускладнюється розвитком фурункульозу.

До гнійного розплавлення фурункула рекомендується спокій, антисептичні пов'язки (іхтіол не показаний - сприяє абсцедуванням інфільтрату). Однак при локалізації процесу, наприклад, напередодні носа, закладають в ніс 10% синтомициновую емульсію. При поверхневому розташуванні фурункула можна видалити некротичний стрижень. Фурункул особи загрожує менінгеальними ускладненнями, тому всі маніпуляції в цій області обмежуються. При даній локалізації фурункула обмежують мова, жування. Системна антибіотикотерапія показана тільки при розташуванні фурункулів на обличчі. Карбункул - конгломерат фурункулів, що утворюється в результаті підшкірного поширення інфекції з розвитком гнійно-некротичного запалення глибоких шарів шкіри, часто з відторгненням некротичних мас. Лікування карбункула зазвичай оперативне. Якщо запалення прогресує, незважаючи на достатній розріз, показана антибіотикотерапія.

Гидраденит ( "хмиз вим'я") - локальне хворобливе запалення апокрінних залоз, зазвичай локалізується в пахвовій області або в паху.

Лікування в стадії інфільтрації консервативне (спокій, виключається миття вогнища ураження, антибіотикотерапія, ультрафіолетове опромінення, обробка шкіри спиртом або антисептиками), при появі флуктуації - розтин гнійника. Таким чином, системна антибіотикотерапія проводиться при локалізації фурункула на обличчі (і шиї), при гидрадените. При карбункул пріоритет має хірургічне посібник. У легких випадках призначаються феноксиметилпенициллин, амоксицилін або макроліди. При стафілококової целюліті в легких випадках призначають цефалексин, амоксицилін / клавуланат всередину, у важких випадках - цефалоспорини II покоління (цефамандол, цефуроксим), клінічна ефективність яких доведена. При рецидивуючих фурункулах проводиться безперервна антибіотикотерапія протягом 1-2 міс. (Біцилін або макроліди по 1 тижня кожен місяць).

Останнім часом спостерігається зростання штамів метіціллінорезістентних S. aureus (MRSA). Незважаючи на рідкість подібних випадків серед амбулаторних пацієнтів (1%), з урахуванням широкої поширеності ІШМТ і їх подальшого зростання, можуть виникнути проблеми при лікуванні, оскільки арсенал активних проти MRSA коштів обмежений ко-тримоксазол (триметоприм / сульфаметоксазол), тетрациклінами і препаратом з групи оксазолідінонов (лінезолід). Показано, що штами S.aureus, виділені від госпіталізованих пацієнтів з поверхневими ІШМТ, мають високу резистентністю до тетрацикліну, гентаміцину, ципрофлоксацину, кліндаміцину, хлорамфеніколу, еритроміцину, зберігаючи при цьому чутливість до фузидієвої кислоті і мупіроцин.

Вторинні ІШМТ, що виникли на тлі супутніх захворювань

Пролежні - ішемічний некроз і виразка тканин над кістковим виступом, які тривалий час піддавалися безперервному тиску ззовні. При наявності в патологічному матеріалі кокової флори призначають антибіотики, як при стрептококової або стафілококової целюліті. При грамнегативною інфекції або сепсисі використовують амоксицилін / клавуланат, іміпенем / циластатин, цефалоспорин IV покоління цефепім.

Синдром діабетичної стопи (СДС) - комплекс анатомо-функціональних змін, обумовлених діабетичної невропатією, мікро- і макроангіопатій, остеоартропатіей, що приводить до інфікування м'яких тканин стопи з розвитком гнійно-запального процесу, що в кінцевому рахунку закінчується ампутацією кінцівки. З ділянок ураження частіше висівають аеробну флору, нерідко полімікробні.

Складно диференціювати інфіковані та неінфіковані виразки стопи, оскільки навіть при глибокій інфекції у більшості хворих відсутні підвищення температури тіла, лейкоцитоз і збільшення ШОЕ. З одного боку, відсутність цих ознак не виключає можливості інфекції, з іншого - їх присутність при наявності виразки завжди свідчить про значне пошкодження.

Принципи лікування СДС: метаболічний контроль, дотримання гігієни, очищення рани від нежиттєздатних тканин, гіперкератозів, розвантаження стопи, місцеве лікування, антибіотикотерапія. При слабо вираженою інфекції показано пероральне застосування амоксициліну, кліндаміцину, цефуроксиму або цефалексину. У більш виражених випадках використовують внутрішньовенно іміпенем / циластатин, ампіцилін / сульбактам, кліндаміцин або фторхінолони III-IV поколінь (левофлоксацин, моксифлоксацин).

При формування абсцесу показано хірургічне втручання. Важко протікають інфекції відрізняються масивним целюлітом, лімфаденітом з розвитком септичного стану. Антибіотики вибору - іміпенем / циластатин, ефективні ампіцилін / сульбактам в поєднанні з аміноглікозидами, цефалоспорини III-IV поколінь.

За характером місцевих проявів виділяють еритематозну, еритематозно-бульозні, еритематозно-геморагічну і бульозної-геморагічну форми; по кратності течії - первинну, рецидивуючу, повторну; за поширеністю місцевих проявів - локалізовану, поширену, блукаючу, метастатичну; по тяжкості перебігу - легку, середньотяжкі і тяжкі.

При тяжкому перебігу РВ з інтоксикацією або поширеним ураженням шкіри (особливо при бульозної-геморагічної формі) і частих рецидивах незалежно від ступеня інтоксикації і характеру місцевого процесу, а також при наявності важких супутніх захворювань, дитячому і старечому віці потрібна госпіталізація. Місцева терапія РВ рекомендована при бульозних формах з локалізацією на кінцівках. Неушкоджені бульбашки надрізають, після виходу ексудату на них кілька разів на день накладають пов'язки з 0,1% риванолом або 0,02% фурацилліном. Туге бинтування неприпустимо.

Місцеве застосування антибіотиків при РВ недоцільно, так як при такому способі використання вони не знищують мікрофлору, але змінюють її склад.

Системна антибіотикотерапія при РВ обов'язкова і проводиться амбулаторно новими макролідами або цефаклор протягом 7-10 днів. Можливе використання доксицикліну, при непереносимості - фуразолидона. У стаціонарі застосовуються бензилпеніцилін, цефазолін або лінкоміцин 7-10 днів. При тяжкому перебігу, розвитку абсцесу, флегмони призначають цефалоспорини II-III покоління, захищені пеніциліни, в тому числі в поєднанні з фторхінолонами II покоління (ципрофлоксацин, офлоксацин), або монотерапію фторхінолонами III-IV поколінь. Лікування рецидивуючого РВ проводиться захищеними пеніцилінами, фторхінолонами III-IV поколінь.

Біцилінопрофілактики (бензатин бензилпеніцилін 2,4 млн ОД) запобігає реверсію L-форм стрептокока в бактеріальні форми. При трьох і більше рецидивах в рік проводиться цілорічна біцилінопрофілактики 2-3 роки з інтервалом в 3-4 тижні. (В перші місяці інтервал 2 тижні.). При сезонних рецидивах антибіотикотерапію починають за місяць до початку сезону захворюваності з інтервалом 3-4 тижні. до 3-4 місяців щорічно.

- летальність - до 50%;

- як правило, полімікробна етіологія з продукцією токсинів, що пригнічують імунітет макроорганізму;

- локалізація інфекції в типових випадках - промежину і нижні кінцівки;

- швидке поширення (в тому числі субфасціальних) і нерідко гнильний розпад тканин з утворенням газу, відсутністю гнійного ексудату;

- справжня ступінь поширення інфекції визначається тільки при хірургічній обробці.

Типовим представником некротизуючих ІШМТ є некротизирующий фасцит, що викликається токсінпродуцірующім стрептококом групи А. Проявляється септичним шоком, ДВС-синдромом, некрозом м'яких тканин і висипом. З іншого боку, приблизно у 1/2 пацієнтів з синдромом токсичного шоку, викликаного стрептококами, розвивається некротизуючий фасцит, що відрізняє його від інших інфекцій, зокрема, від синдрому токсичного шоку, викликаного стафілококами. Пріоритетом в терапії некротизуючих ІШМТ є раннє хірургічне втручання - видалення нежиттєздатних тканин, що представляють сприятливе середовище для розмноження збудника. Антибіотики вибору: інгібіторозащіщенние антісінегнойнимі пеніциліни (піперацилін / тазобактам, тикарциллин / клавуланат) і карбапенеми. У режими антибактеріальної терапії бажано включати кліндаміцин, виходячи з теоретично доведеною його здатності пригнічувати синтез токсинів, що продукуються стрептококами групи А.

Таким чином, лікування ІШМТ складається з хірургічного посібники, місцевої терапії та антибіотикотерапії. У зв'язку зі зміною складу і чутливості збудників ІШМТ антимікробну терапія повинна проводитися з урахуванням їх моніторингу. Показаннями для призначення системних антибіотиків при ІШМТ є наявність клінічно вираженою загальною запальної реакції або небезпечна локалізація процесу. Вибір антибіотика базується на принципах їх розумного застосування: в легких випадках - b-лактами, макроліди всередину, при інфекції середньої тяжкості - захищені пеніциліни, цефалоспорини II-III поколінь, фторхінолони, при жизнеугрожающих інфекціях - карбапенеми, цефалоспорини або фторхінолони III-IV поколінь.